李薪、阳光财产保险股份有限公司抚顺中心支公司健康保险合同纠纷民事一审民事判决书
李薪、阳光财产保险股份有限公司抚顺中心支公司健康保险合同纠纷民事一审民事判决书
抚顺市新抚区人民法院民事判决书
(2022)辽0402民初1435号
原告李薪。
被告阳光财产保险股份有限公司抚顺中心支公司，住所地：抚顺市新抚区浑河南路(东段)20-2号汽贸综合楼2101室。
负责人尹晓阳，该公司总经理。
委托代理人张世娟，该公司职工。
原告李薪诉被告阳光财产保险股份有限公司抚顺中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，由审判员张冲独任审判，公开开庭进行了审理。原告李薪、被告委托代理人张世娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：本人于2021年1月11日投保阳光财产保险产品“爱健康2020版”。2021年2月17日因重感冒症状(低烧，嗓子发炎，下鄂两侧胀痛，咳嗽)到抚顺市中心医院耳鼻喉科就诊，医生看诊后建议检查喉镜和彩超。因疫情期间喉镜检查需要先进行核酸检测，核酸得第二天出结果，故当天只做了彩超检查。彩超结果显示我甲状腺有结节(4a+级)，我拿着彩超报告单回到耳鼻喉科，大夫看过检查结果后建议我先让甲状腺科医生看看，但当天中心医院甲状腺科没有医生出诊，我又回到耳鼻喉科，大夫说我的喉头有红肿发炎，想做喉镜就得今天核酸，明天再做喉镜，眼睛直观看应该问题不大，可以回家再吃点药观察看看，甲状腺还得让专科的医生详细看看。我当天回到家中，将报告发给在沈阳的姐姐，姐姐帮我联系咨询的中国医科大学附属第一医院的甲状腺科医生，医生建议手术治疗。在家考虑两天后，我于2月19日到中国医科大学附属第一医院就诊，20日办理入院，22日进行手术治疗。术后病理诊断为：甲状腺微小乳头状癌。在住院的几天中，我的嗓子还是一直感觉胀痛，总是想咳嗽，大夫根据我术前的喉镜检查结果(喉内黏膜充血，双侧声带充血)，建议我针对喉部的情况到耳鼻喉科进行咨询，其症状不是由甲状腺的结节所引起。本人于2月26日出院，并直接挂的本院的耳鼻喉科的专家门诊，医生开具三种药物让我回家服用。以上为我就诊的全部过程，现就拒赔通知书三点拒赔理由进行我的起诉。1、拒赔通知书中提出本次事故不属于保险责任范围内，无法赔付。我本人在阳光人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司，分别于2014年和2020年投保过两份个人保险，其认定我附合重大疾病理赔范围，并于2021年6月对我进行了一次性赔付。阳光财产保险股份有限公司抚顺中心支公司和阳光财险，同属于阳光保险集团股份有限公司，我本人上报的病历材料两个分公司都可以同时共享。所以阳光财险提出的不属于保险责任范围的理由，不符合事实。2、拒赔通知书第二条、第三条中核定，根据病历记载，本人咽喉不适在等待期内，属免责情形及病历中记载曾于当地医院彩超检查发现甲状腺结节，不符合告知规定。我本人购买的阳光财产保险产品“爱健康2020版”大病等待期为30天，购买日期是1月11日，我本人的就诊日期是2月17日，已超过规定的30天。你公司核定的在等待期内及不符合告知规定的理由不成立。我在到医院进行彩超检查过程中，才知道我有甲状腺结节，在此之前并不知情，也从未去医院检查过甲状腺。我的低烧、嗓子胀痛、咳嗽、下鄂两侧胀痛症状也与甲状腺结节没有关联，也没有任何资料证明甲状腺微小乳头状癌会出现以上的症状，我本人完全是在无意中发现我的甲状腺有结节，更是在术后的病理才知道病情。为维护本人的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告医疗费用合计人民币15570.03元。本案诉讼费由被告承担。
被告辩称，我公司不同意赔偿原告的诉讼请求，也不同意承担案件受理费。原告在我公司承保的是短期健康险和意外保险，按照保险条款第9条7款责任免除约定，在承保时原告签字的短期健康险产品提示书也有明确的规定，原告此情况属于责任免除。在等待期内出现疾病症状或体征，属于责任免除。原告就医时病志主述在两周前出现病症，根据保险条款规定，属于责任免除，故我公司不同意赔偿。
经审理查明，原告在被告投保了“爱健康百万医疗险”，保险期间自2021年1月11日至2022年1月10日。适用保险条款为个人医疗费用保险C款条款，保额3000000元。根据该保险合同的《短期健康保险产品投保提示书》记载，“等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确认的疾病”为不予赔付情形。同时载明：“本保险合同的等待期为30天”。另根据该保险合同的《个人医疗费用保险C款条款》中第九条第七款记载：“被保险人在初次投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确认的疾病”，属于保险合同的责任免除情形。同时载明：“本保险合同的等待期为30天”。2021年2月20日，原告以主诉“咽喉不适2周”在中国医科大学附属第一医院住院治疗6天，主要诊断为：“甲状腺微小乳头状癌”，发生住院费25864.13元。另，被告对原告主张的理赔数额没有异议，但以原告出现病症时间未过“等待期”30天为由拒绝赔付。
本院所确认的上述事实，有住院病案及发票、爱健康百万医疗险保险单、《短期健康保险产品投保提示书》、《个人医疗费用保险C款条款》及当事人陈述在案为凭。这些证明材料已经开庭质证和本院审查，可以采信。
本院认为，本案争议焦点为原告于2021年2月20日以主诉“咽喉不适2周”在中国医科大学附属第一医院住院治疗的行为，是否应视为未超过保险合同所约定的“等待期”30天及《短期健康保险产品投保提示书》与《个人医疗费用保险C款条款》中关于“等待期”30天的免责条款是否对原告发生法律效力。首先，原告在中国医科大学附属第一医院住院治疗时虽主诉为“咽喉不适2周”，但身体出现该情形可能会因多种原因所导致，一般健康人也会偶发咽喉不适感，故不能因此而判断被保险人出现了所投保的保险保障内的疾病与该症状相关联，况且现被告也未能提供证据证明原告在2021年2月6日左右出现的咽喉不适感与其在2021年2月20日住院治疗所确诊的“甲状腺微小乳头状癌”之间的必然联系。其次，即便认定前述两者的关联性，但案涉保险合同采用电子保单形式，属于采用保险人拟定的格式条款订立的保险合同，所以就合同中有关免除保险责任的条款，保险人同样负有明确说明的义务。保险公司能否依据免责条款不承担赔偿责任，取决于其是否尽到了对免责事项的提示、说明义务。本案中，保险公司未能举证证明原告在投保时保险人对其进行了免责说明、投保人对于免责事项充分知晓、了解，因此对被告的抗辩主张本院不予采信，故对原告主张被告赔付其医疗费用15570.03元的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下：
被告阳光财产保险股份有限公司抚顺中心支公司于本判决生效之日起三十日内向原告李薪支付保险金15570.03元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费189元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于抚顺市中级人民法院。
审 判 员 张冲
二〇二二年七月一日
代书记员 陈燕