中国人民解放军某某医院、王某甲等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书

新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院

民事判决书

（2024）新01民终7664号

上诉人（原审被告）：中国人民解放军某某医院，住所地新疆维吾尔自治区塔城地区乌苏市。

法定代表人：杨某，该院院长。

委托诉讼代理人：杨雪荣，新疆威广联律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：王某甲，男，1964年2月20日出生，住新疆维吾尔自治区塔城地区。

被上诉人（原审原告）：王某乙，男，1992年11月16日出生，住新疆维吾尔自治区塔城地区。

被上诉人（原审原告）：王某丙，女，1987年8月23日出生，住新疆维吾尔自治区塔城地区。

被上诉人（原审原告）：吴某甲，男，1939年11月4日出生，住新疆维吾尔自治区塔城地区。

被上诉人（原审原告）：李某，女，1945年2月19日出生，住新疆维吾尔自治区塔城地区。

以上五位被上诉人共同委托诉讼代理人：原燕，新疆金仕成律师事务所律师。

以上五位被上诉人共同委托诉讼代理人：原雪纯，新疆金仕成律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：乌苏市某某医院，住所地新疆维吾尔自治区塔城地区乌苏市。

法定代表人：张某，该院院长。

被上诉人（原审被告）：新疆医科大学某某医院，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区。

法定代表人：陆某，该院院长。

上诉人中国人民解放军某某医院（下称某甲医院）因与被上诉人王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某、乌苏市某某医院（下称某乙医院）、新疆医科大学某某医院（下称某附院）医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院（2024）新0104民初8896号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年10月14日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。

某甲医院上诉请求：撤销一审判决书第一项，依法改判。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，本案死亡原因不明，且死者从某甲医院出院后与某甲医院再无任何联系，出院后的病情变化情况不在某甲医院的可控范围内，某甲医院并不存在过错。首先，患者吴某乙在我院的诊疗过程中符合诊疗常规，患者术前诊断也十分明确，手术适应症适合，术后管理得当，治疗无任何不良反应。但在患者病情好转之后没有认真听取“病情变化随时我科就诊”的医嘱，出院后与我院再无联系，我院对患者出院后的病程情况及治疗情况毫不知情，由于患者术后不在联系某甲医院，某甲医院的确无法正常跟踪到位并复查病情。现实生活中患者出院后对自身疾病的术后养护肯定低于定期去医院复查的标准，最终导致其整体病情出现恶化，某甲医院主观没有任何过错。其次，本案患者家属放弃尸检，导致患者死亡的原因不详。在死亡原因不详的前提下，如果都把责任都推脱给曾经的治疗机构，则将加重医生心理负担以及医院的社会压力。根据《尸检告知书》中死亡诊断为：呼吸心跳骤停，肺栓塞可能大，肺动脉高压（重度），下肢静脉血栓，心室颤动，冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者家属最终是签署了不同意尸检的意见。《医学会医疗事故技术鉴定书》明确指出“患者死亡与疾病负责及病情严重有关，自身也未重视病情，并未行尸检，死亡原因只能推测。”最后，本案的争议焦点诊疗行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系的问题上，一审法院仅参考《新疆某某鉴定所》认定的鉴定结果，有失偏颇。鉴定所认为某甲医院、某乙医院对患者吴某乙诊疗行为上存在过错，某甲医院、某乙医院的过错行为与患者吴某乙损害后果之间为同等因果关系，某甲医院为主要责任，某乙医院为次要责任。但该鉴定结果的分析说明中对院方认定存在具体哪些违规行为并未展开明示，某甲医院第一时间向该鉴定机构提出书面材料进行申诉，但至今尚未得到回函回复。另查，新疆某某鉴定所相关工作人员在近期的司法鉴定案件中存在一定质疑空间，该结果难以令人信服。根据新疆维吾尔自治区司法厅新司罚决（2023）1号的行政处罚决定书，2023年6月15日，自治区司法厅收到投诉，当事人米某、黄某和对新疆某某鉴定所涉嫌安排其他人员代替司法鉴定人在司法鉴定意见书上签名或盖章的投诉材料。2023年7月以来，自治区司法厅经立案调查、现场询问、制作调查笔录，告知相关权利等程序，查证新疆某某鉴定所违反了《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》第十条、《司法鉴定程序通则》第三十七条之规定，违法事实清楚、证据确实充分。给予新疆某某鉴定所警告的行政处罚，并责令改正。二、一审法院适用法律错误。一审法院仅适用《中华人民共和国侵权责任法》中的一般过错原则，并没有结合其他对某甲医院有利的法律法规审理本案，例如《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日……医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。本案的死者家属本身放弃了尸检致使其死亡原因不明确结果，同时也影响对死因判定的，家属作为拖延的一方应当承担责任。但最终却根据过错大小的划分判到给某甲医院较大比例的法律赔偿责任，使一审判决对某甲医院极端的不公正。请二审法院支持某甲医院的上诉请求。

王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某辩称，一审法院判决完全符合事实及法律规定，某甲医院应当承担50％过错的主要责任。首先，在一审程序中，新疆某某鉴定所鉴定结论显示某甲医院存在以下过错：1．手术时机选择不当；2．手术操作不规范；3．术后病情变化未及时行相关检查；4．未履行全面告知义务，侵害患方知情和选择权。并得出某甲医院、某乙医院对患者吴某乙诊疗行为上存在过错，某甲医院、某乙医院的过错行为与患者吴某乙损害后果之间为同等因果关系，某甲医院为主要责任，某乙医院为次要责任的结论。其次，在医疗过错鉴定会上，鉴定人明确询问医患三方对某附院患者吴某乙死亡原因和死亡诊断均无异议才进行鉴定。同时，患者吴某乙死亡时未进行尸检并不影响医学会及司法鉴定机构对某甲医院的过错认定及赔偿。综上，两次鉴定听证会现场，鉴定人员均充分考虑患者吴某乙未做尸检的事实，即便未做尸检，亦未影响乌鲁木齐市某某会、新疆某某鉴定所对本案中某甲医院过错的鉴定。某甲医院提出的尸检与否不能减轻某甲医院的赔偿责任。

某乙医院、某附院未参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。

王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某向一审法院起诉请求：判令某甲医院、某乙医院、某附院共同承担王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某各项损失530，416元，其中医疗费13，198.1元（26，396.21元×50％），住院伙食补助费1,140元（2,280元×50％），误工费4,738.1元（9,476.1元×50％），护理费2,727.95元（5,455.9元×50％），死亡赔偿金405，780元（811，560元×50％），丧葬费26，202.75元（52，405.5元×50％），被抚养人生活费18，667.14元（37，334.3元×50％），交通费2,000元（4,000元×50％），鉴定费5,885元（11，770元×50％），复印费77元（154元×50％），精神抚慰金50，000元。

一审法院认定事实：2020年12月1日，患者吴某乙以“左小腿肿胀不适10天，伴瘙痒不适3天”为主诉入住某甲医院，初步诊断为：小隐静脉曲张（左）、下肢静脉血栓（左）、双眼翼状胬肉；完善相关检查后于2020年12月4日行“左下肢小隐静脉高位结扎＋分段剥脱术”，术后予以止血、补液、绷带加压包扎伤口等对症治疗处理。患者吴某乙于2020年12月10日出院，出院诊断：小隐静脉曲张（左）、下肢静脉血栓（左）、双眼翼状胬肉、肾囊肿（左）。住院9天，住院期间陪护1人，出院医嘱：注意休息，半休两周、患肢活动量逐步控制增加，产生医疗费6,345.29元（个人支付1,620.2元），2021年2月18日的票据记载医疗费517.8元（电针、干扰电疗法、针刺运动疗法等）。2020年12月25日，患者吴某乙以“间断胸背疼痛18天余，加重5天伴发热、咳嗽、咳痰”为主诉入住某乙医院，初步诊断为：社区获得性肺炎，非重症。予以抗炎、清热解毒、抗病毒、止咳、化痰等对症支持治疗，患者于2021年1月3日出院，住院9天，住院期间陪护1人，出院医嘱：避免受凉感冒，不适到门诊随诊，产生医疗费4,743.24元（个人支付1,093.62元）、633.23元。2021年1月29日，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某在某乙医院就诊产生医疗费3,820.83元。2021年1月29日，患者吴某乙以“间断胸闷、气短1月余，加重3天，晕厥2次”为主诉由120救护车送往某附院急诊门诊，初步诊断：胸闷待查；慢性阻塞性肺病伴有急性加重；冠状动脉粥样硬化性心脏病；肺部感染；肺占位性病变（性质待定）；晕厥待查、心源性晕厥。肝血管瘤术后；下肢静脉血栓形成术后。予以报病危、吸氧、心电监护、指脉氧监测、吸氧、祛痰、抗炎等抢救治疗。次日9：35患者吴某乙突发心率及血压持续下降，予以持续胸外按压、气管插管辅助呼吸、强心、扩容、调节酸碱平衡及维持内环境等抢救治疗，因抢救无效于2021年1月30日11：22宣告死亡，死亡诊断：呼吸心跳骤停；肺栓塞可能大；肺动脉高压（重度）；下肢静脉血栓。呼吸衰竭；代谢性酸中毒；心律失常；心室颤动；冠状动脉粥样硬化性心脏病；肺占位性病变（性质待定）；肝血管瘤术后；下肢静脉血栓形成术后。产生医院费7,463.72元（个人支付6,663.72元）。2023年4月17日，乌鲁木齐某某会根据法院委托合议意见如下：（一）患者女性，因身体不适就诊于某甲医院、某乙医院、某附院，三家医疗机构在整个诊疗活动中无违法行为；（二）患者于2020年12月1日以“左下腿肿胀不适10天，伴瘙痒不适3天”为主诉入住某甲医院，12月4日行“左下肢小隐静脉高位结扎＋分段剥脱术”，医方诊断明确，患者有手术指征，但医方医疗活动中有违规行为：1．手术时机选择不当；2．手术操作不规范；3．术后病情变化未及时行相关检查，以上行为违反了诊疗常规及手术常规；（三）患者于2020年12月25日以“间断胸背疼痛18天余，加重5天伴发热、咳嗽、咳痰”为主诉入住某乙医院，医方在诊疗活动中有违规事实：入院检查异常，未进一步排查原因，未进一步治疗，且病情告知未落实签字，违反诊疗常规；（四）患者于2021年1月29日以“间断胸闷、气短1月余，加重3天，晕厥2次”为主诉由120救护车送往某附院急诊门诊，医方诊断正确，治疗得当，诊疗符合常规；（五）患者死亡与疾病复发及病情严重有关，自身也未重视病情，并未行尸检，死亡原因只能推测，与某甲医院、某乙医院、诊疗行为存在间接因果关系，两家医方负轻微责任。鉴定结论：本病例中某甲医院、某乙医院均属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。一附属不属于医疗事故。2023年11月24日，新疆某某鉴定所根据法院委托出具司法鉴定意见：某甲医院医疗中违规行为：1．手术时机选择不当；2．手术操作不规范；3．术后病情变化未及时行相关检查。由此认为对左下肢静脉血栓未治，出院后未行相关检查的治疗行为过错。综观该院制式告知同意书，下肢深静脉造影检查知情同意书，手术知情同意书，麻醉同意书三份，对手术知情同意书审阅诊疗建议中将左下肢静脉曲张和左下肢静脉血栓需要手术一并告知，未见详细说明左下肢静脉血栓手术治疗方法和产生不良后果，应对方案，违反了《医疗纠纷预防与处理条例》第十三条规定，未履行全面告知义务，侵害患方知情和选择权。由此认为某甲医院在诊疗被鉴定人吴某乙行为上存在告知义务和诊疗行为过错。某乙医院从病程记录反映该院在肺功能检查出现异常未进一步排查原因，仅以抗炎对症治疗，效果不佳情况下未做致病菌检查＋药物实验，仅见痰液检查为正常菌群生长，肺炎衣原体M抗体测试均为阴性，治疗中未查明炎性性质，致使被鉴定人吴某乙错过有效治疗机会，违反诊疗常规已被医学会专家证实，入院检查异常未进一步排查原因，进一步治疗，此举可为其业务水平问题，由此存在诊疗行为过错。从告知义务上依据《医疗纠纷预防与处理条例》第十三条规定，综观该院制式告知书仅包括一页住院患者安全告知书和出院告知，未见患者入院病情告知，治疗方案告知，辅助检查和化验检查出现异常均无相关告知，由此违反了条例所要求的告知项目，未履行全面告知义务，侵犯了患方知情权和选择权的过错。上述某甲医院、某乙医院对患者吴某乙诊疗行为上均存在过错，某甲医院、某乙医院的过错行为与患者吴某乙损害后果之间为同等因果关系，某甲医院为主要责任，某乙医院为次要责任，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某支付鉴定费11，770元。患者吴某乙于1969年8月7日出生，生前从事月嫂职业，王某甲系其吴某乙配偶，吴某甲、李某系其父母，王某乙、王某丙是其子女。吴某甲配偶李某、吴某乙、吴某丙、吴某丁、吴某戊、吴某壬。吴某甲、李某所在乌苏市哈图布呼镇水磨沟村支部委员会出具证明载明：吴某甲及配偶李某，原在哈图布呼镇水磨沟村务农，现年老体弱已丧失劳动能力，无任何经济来源，二人生活较为困难。2021年1月30日，患者吴某乙死亡后从乌鲁木齐返回乌苏产生交通费4,000元。王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某因本次诉讼产生复印费154元。

一审法院认为，关于某甲医院、某乙医院、某附院的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与患者的死亡后果之间存在因果关系的问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。首先，乌鲁木齐某某会已经认定某甲医院在医疗活动中有违规行为：1．手术时机选择不当；2．手术操作不规范；3．术后病情变化未及时行相关检查，以上行为违反了诊疗常规及手术常规；某乙医院在诊疗活动中有违规事实：入院检查异常，未进一步排查原因，未进一步治疗，且病情告知未落实签字，违反诊疗常规；某甲医院、某乙医院属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任，某附院不属于医疗事故；其次，新疆某某鉴定所认为某甲医院、某乙医院对患者吴某乙诊疗行为上存在过错，某甲医院、某乙医院的过错行为与患者吴某乙损害后果之间为同等因果关系，某甲医院为主要责任，某乙医院为次要责任。据此，一审法院结合上述鉴定意见等因素认定某甲医院、某乙医院对患者吴某乙死亡的损害后果承担50％的责任，结合原因力大小由某甲医院承担70％的责任，某乙医院承担30％的责任，患者吴某乙在某甲医院住院期间产生的相关费用与某乙医院没有必然的因果关系，应当由某甲医院自行承担。新疆某附院的诊疗行为符合常规，不存在违规行为，其对患者吴某乙的死亡没有过错，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张其承担赔偿责任证据不足，一审法院不予支持。关于王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张的各项费用问题。医疗费，患者吴某乙就医在某甲医院、某乙医院、某附院分别个人支付医疗费2,138元、5,547.68元、6,663.72元，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张7,174.7元（14，349.4元×50％）理由正当，一审法院予以确认，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张的其他医疗费已经通过统筹支付，一审法院不予支持；住院伙食补助费，患者吴某乙就医期间共住院19天（某甲医院9天），其参照当地国家机关一般人员的出差伙食补助标准120元／天主张1,140元（120元×19天×50％）理由正当，一审法院予以确认；误工费，患者吴某乙生前系月嫂，因住院及全休期间客观上会导致其收入减少，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某住院及全休期间33天的误工费（某甲医院住院及全休24天）理由正当，但其参照在岗职工平均工资计算证据不足，一审法院参照乌鲁木齐市劳动力市场部分行业、工程2023年工资指导价中价位母婴护理员8,075元／月确认王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张的误工费4,441.24元（8,075元÷30天×33天×50％）；护理费，医嘱要求患者吴某乙住院期间需要陪护一人，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张其住院19天（某甲医院住院9天需要陪护）的护理费理由正当，一审法院参照乌鲁木齐市劳动力市场部分行业、工程2023年工资指导价中价位护理护工4,556元／月确认王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张的护理费1,442.73元（4,556元／月÷30天×19天×50％），上述医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费中属于某甲医院就诊产生的相关费用，由某甲医院按照50％的比例予以承担，剩余费用由某甲医院与某乙医院按照7：3的比例承担；死亡赔偿金，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某按照2023年新疆维吾尔自治区城镇居民人均可支配收入主张死亡赔偿金405，780元（40，578元／年×20年×50％）符合法律规定，一审法院予以确认；丧葬费，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某按照2022年新疆维吾尔自治区在岗职工年平12均工资主张丧葬费26，202.75元（104，811元／年÷12月×6月×50％）符合法律规定，一审法院予以确认；被抚养人生活费，患者吴某乙死亡时其父亲吴某甲82岁，母亲李某76岁，且丧失劳动能力及无任何经济来源，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某根据患者吴某乙父母生育子女7人按照2023年新疆维吾尔自治区城镇居民人均生活消费支出标准26，134元／年主张被抚养人生活费18，667.14元（26,134元／年×5年÷7人×2人×50％）理由正当，一审法院予以确认，该费用应当计入死亡赔偿金；交通费，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张患者吴某乙死亡后返回乌苏及就医期间的交通费2,000元（4,000元×50％）理由正当，一审法院予以确认；鉴定费，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张因本次诉讼产生的鉴定费5,885元（11，770元×50％）理由正当，一审法院予以确认；复印费，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某因本次诉讼产生复印费154元，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张复印费77元（154元×50％）理由正当，一审法院予以确认；精神损害抚慰金，患者吴某乙的死亡客观上给王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某造成了一定的精神损害，应以一定数额的金钱予以抚慰，一审法院酌定王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某主张的精神损害抚慰金10，000元。某附院经法院合法传唤未到庭参加诉讼，视为放弃抗辩的权利。一审法院判决：一、中国人民解放军某某医院赔偿王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某医疗费5,342.99元、住院伙食补助费960元、误工费4,077.86元、护理费1,214.93元、死亡赔偿金13，297，112.9元（含被抚养生活费）、丧葬费18，341.92元、交通费1,400元、鉴定费4,119.5元、复印费53.9元、精神损害抚慰金7,000元，合计339，624元；二、乌苏市某某医院赔偿王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某医疗费1,831.71元、住院伙食补助费180元、误工费363.38元、护理费227.8元、死亡赔偿金127，334.24元（含被抚养生活费）、丧葬费7,860.83元、交通费600元、鉴定费1,765.5元、复印费23.1元、精神损害抚慰金3,000元，合计143，186.56元；三、驳回王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某对新疆医科大学某某医院的诉讼请求；四、驳回王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某的其他诉讼请求。

本院二审期间，当事人未提交新证据，并对一审法院查明事实没有异议，本院对一审法院查明事实予以确认。

本院认为，本案争议焦点为，某甲医院主张不承担本案医疗损害赔偿责任有无事实及法律依据。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，王某甲、王某乙、王某丙、吴某甲、李某与某甲医院、某乙医院、某附院之间发生医患纠纷后，经一审法院委托，乌鲁木齐市医学会作出鉴定结论为：本病例中某甲医院、某乙医院均属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。鉴于医学会出具的鉴定意见，已认定医方的违规行为与患者死亡之间存在间接因果关系。一审法院委托新疆某某鉴定所出具司法鉴定意见为，上述某甲医院、某乙医院对患者吴某乙诊疗行为上均存在过错，某甲医院、某乙医院的过错行为与患者吴某乙损害后果之间为同等因果关系，某甲医院为主要责任，某乙医院为次要责任。某甲医院不认可其应承担过错责任，但并未能提交足以反驳鉴定结论的证据，故对某甲医院主张不应对患者吴某乙死亡后果承担赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。参考鉴定意见，结合本案具体情况，一审法院认定某甲医院、某乙医院对患者吴某乙死亡的损害后果承担50％责任，并考虑到医疗机构与其医护人员的违规行为和患者的损害后果之间的原因力大小问题，酌定由某甲医院承担70％的责任，并无不当，本院予以维持。

综上所述，中国人民解放军某某医院的上诉请求不能成立应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费6,394.36元，由中国人民解放军某某医院负担（已付）。

本判决为终审判决。

审判长胡颖

审判员李艳

审判员于志乾

二〇二四年十二月九日

法官助理古再努帕尔哈提

书记员孜拉拉阿迪力