某某联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司与姬某德、姬某飞等医疗损害责任纠纷二审民事判决书

河南省焦作市中级人民法院

民事判决书

（2024）豫08民终2923号

上诉人（原审被告）：某某联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地河南省焦作市。

负责人：辛某波。

委托诉讼代理人：马某，男，1987年11月11日出生，汉族，住河南省焦作市解放区，系公司员工。

被上诉人（原审原告）：姬某德，男，1956年11月6日出生，汉族，住河南省温县。

被上诉人（原审原告）：姬某飞，男，1986年6月10日出生，汉族，住河南省温县。

被上诉人（原审原告）：姬某娟，女，1988年5月14日出生，汉族，住河南省温县。

以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：姬某波，男，1981年10月12日出生，汉族，住河南省温县，系三被上诉人亲属。

被上诉人（原审原告）：姬某波，男，1981年10月12日出生，汉族，住河南省温县。

以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：曾某恩，北京德恒律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：温县人民某某，住所地河南省温县。

法定代表人：杨某明。

委托诉讼代理人：常某，男，1981年1月18日出生，汉族，住河南省温县，系某某员工。

某某联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司（某某联合财险焦作公司）因与被上诉人姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟、温县人民某某医疗损害责任纠纷一案，不服河南省温县人民法院（2023）豫0825民初4562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年11月19日立案，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某某联合财险焦作公司的委托诉讼代理人马某，被上诉人姬某波、姬某飞及被上诉人姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟的共同委托诉讼代理人曾某恩，被上诉人温县人民某某的委托诉讼代理人常某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

某某联合财险焦作公司上诉请求：1.依法改判对河南省温县人民法院作出的（2023）豫0825民初4562号民事判决第一项。改判上诉人赔偿40万元。（不服金额26340.29元）；2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人与被上诉人之间的医疗责任纠纷一案中，河南省温县人民法院作出的（2023）豫0825民初4562号民事判决，上诉人认为一审判决认定事实不清楚，适用法律错误。1.患者王某竹自身病史及病情复杂，死亡后未行尸检，其确切死亡原因未明确，且医方表示患者存在隐瞒病史情况，医方已明确表示不同意仅以病历推断死亡原因，鉴定损害后果不具备条件，法院委托各多家鉴定机构均退卷，暨某大学司法鉴定中心仅以病历推断死亡原因，认定医方诊疗存在过错且与死亡后果存在因果关系，原因力为同等原因，鉴定结论不认可。2.上诉人与被上诉人温县人民某某签订的医疗责任保险中，规定每次事故每位患者责任险限额为40万元。根据双方签订的保险合同的保险条款约定：“保险人对每次事故每位患者的赔偿金额以每次事故每位患者责任限额为限；保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任限额”。原审法院以认为鉴定费不在每次事故每位患者责任限额内，违背双方签订的保险合同。综上所述，上诉人认为，原审法院作出判决事实认定错误，提出上诉，请求支持上诉人的上诉请求，对一审判决予以纠正。

姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟辩称，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求法院依法查明事实，驳回上诉人的上诉请求。

温县人民某某辩称，王某竹自身患有严重疾病，多年来多次住院治疗，温县人民某某对王某竹的诊疗符合规范，没有任何过错。王某竹死亡未经尸检，死亡原因不明，不能证明与温县人民某某的诊疗行为之间有任何因果关系，温县人民某某不应承担责任。同时，温县人民某某在某某联合财险焦作公司办理有医责险，如果法院最终依法确定温县人民某某应承担部分赔偿责任，应由保险公司承担保险赔偿责任。医疗费凭票计算，住院期间的伙食补助费应按照每天50元标准计算，住院期间的营养费应按照每天20元计算。护理费应按上年度居民服务或其他服务业标准，每天109.78元计算。丧葬费应按照每年78903元计算，半年实际为23670.9元。交通费按照住院天数每天20元。精神抚慰金不应超过2万元。关于赔偿比例，温县人民某某应按照百分之三十比例进行赔付。复印费不属于法定赔偿项目。温县人民某某某某不应承担诉讼费用。

姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟向一审法院起诉请求：1.要求被告温县人民某某赔偿各项损失100000元（暂定100000元，依医疗过错责任明确后变更诉讼请求），被告某某联合财险焦作公司在保险责任范围内承担保险理赔责任；2.由被告承担本案诉讼费、鉴定费。审理中，原告将第一项诉讼请求变更为：原告的损失合计550936.91元，首先由某某联合财险焦作公司在保险责任范围内赔偿，不足部分由温县人民某某赔偿。

一审法院认定事实：王某竹于1957年5月6日出生，系姬某德的妻子，姬某波、姬某飞、姬某娟的母亲。2016年1月6日-2016年1月14日，王某竹在温县人民某某住院治疗，病历记载：5天前，患者于某起时出现胸痛、胸闷不适，坐起后休息数分钟可自行缓解，白天一般活动时无不适，无头晕、恶心、呕吐、出汗、发热、咳嗽、下肢水肿、呼吸困难等症状伴随，活动量无明显受限，在家服用“阿司匹林肠溶片、美托洛尔、硝苯地平缓释片”等药物治疗，上述症状仍反复发作，效果欠佳，故今就诊。初步诊断：①冠心病：急性冠脉综合征心功能3级；②高血压病3级极高危险组；③2型糖尿病；④脑梗死后遗症。入院后给予完善检查，......给予抗栓、抗缺血、改善肾功能等药物应用，现生命体征平稳，患者未诉不适。2016年5月2日-2016年5月11日，王某竹在温县人民某某住院治疗，病历记载：患者以“头晕1天”主诉入院。有“高血压病”20余年，测量血压最高达180／110ｍＨｇ，平素规律服用“硝苯地平缓释片”等，血压控制一般。“糖尿病”病史3年，服用二甲双胍、格某齐特，控制可。......入院诊断：①椎基底动脉供血不足；②高血压3级极高危组；③脑梗死后遗症；④2型糖尿病。入院后查血常规、血生化、肝功能、凝血四项、血脂血糖、脑ＣＴ、心肌酶、同型半胱氨酸、尿常规、心电图等，给予舒血宁针活血化瘀，川芎、天麻改善头晕；实验室检查：同型半胱氨酸25.3ｕｍｏｌ／Ｌ，补充诊断：高同型半胱氨酸血症。2016年11月21日至11月27日，2017年11月10日至11月16日，2018年5月23日至5月29日，2018年11月12日至11月18日，王某竹在温县人民某某多次住院治疗，王某竹均以头晕为主诉，温县人民某某以“椎基底动脉供血不足”收入院。2019年4月23日-2019年4月29日，王某竹在温县人民某某住院治疗6天。病历记载：患者2天前无明显诱因出现头晕，呈非视物旋转性，无头痛、恶心、呕吐、耳鸣、昏迷，在家未经治疗，休息后不好转，现为进一步诊治急来院，以“椎基底动脉供血不足”收住我科。......初步诊断：①椎-基底动脉供血不足；②高血压2级极高危组；③2型糖尿病；④脑梗死后遗症。......治疗计划：①查血常规、血生化、肝功能、凝血四项、血脂血糖、心肌酶、同型半胱氨酸、尿常规等；②给予阿司匹林肠溶、奥某格雷抗血小板聚集，单硝酸异山梨酯针扩张血管；③控制血压、稳定血糖；④密切观察病情变化。病程记录（2019年4月28日10:00），近两日，患者出现鼻塞、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，无发热、胸闷、呼吸困难，肺部听诊无异常，胸部ＣＴ回示：①两肺炎性改变，右肺上叶纤维灶；②冠状动脉分支及主动脉壁钙化灶；③左肺门及纵膈内钙化灶，左肺下叶钙化点，考虑急性上呼吸感染，给予止咳、化痰药物应用，现症状减轻，头晕消失，饮食、睡眠及大小便可。查体：神清，言语清晰，记忆力、计算力、定向力、反应力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5ｍｍ，对光反射灵敏，遗留口角右歪，伸舌向左偏，左侧肢体肌力4级，左侧肢体偏身感觉减退，右侧肢体肌力5级，肌张某正常，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性，左侧共济检查欠稳准，余感觉及共济检查正常，脑膜刺激征阴性。患者病情稳定，治疗上继续化痰、活血化瘀、抗血小板聚集、稳定血糖等对症治疗，观察病情变化。神经内科转出科记录（2019年4月29日9:00），......2014年3月、12月及2016年1月均因“冠心病”在我院心内科住院治疗，添加诊断：冠心病：心肌供血不足心功能2级。注意观察患者心脏情况，做好冠心病二级预防。入院后治疗上给予抗血小板聚集，扩张血管，稳定血压、血糖等对症治疗，期间出现鼻塞、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，肺部听诊无异常，考虑急性上呼吸道感染，给予止咳、化痰药物应用，现患者突然出现胸闷、气喘、呼吸困难、全身大汗，肺部听诊可闻及大量干湿性啰音，考虑冠心病：急性左心衰心功能4级，立即给予吸氧，强心、利尿等药物应用，请心血管内科主任医师会诊后，与家属沟通病情后，转心内科重症监护室进一步治疗。转出诊断：①冠心病：急性左心衰心功能4级；②椎-基底动脉供血不足；③高血压2级很高危组；④2型糖尿病；⑤脑梗死后遗症；⑥急性上呼吸道感染。转出目的：进一步专科治疗。心内重症转出记录（2019年4月29日13:20）：患者王某竹，女，62岁，以“头晕2天”为主诉于2019年4月23日8:51收住神经内科，入院查体：Ｔ：36.9℃，Ｐ：78次／分，Ｒ：20次／分，ＢＰ：125／77ｍｍＨｇ，神清，言语清晰，记忆力、计算力、定向力、反应力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5ｍｍ，对光反射灵敏，遗留口角右歪，伸舌向左偏，左侧肢体肌力4级，左侧肢体偏身感觉减退，右侧肢体肌力5级，肌张某正常，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性，左侧共济检查欠稳准，余感觉及共济检查正常，脑膜刺激征阴性。入院后治疗上给予抗血小板聚集，扩张血管，稳定血压、血糖等对症治疗，期间出现鼻塞、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，肺部听诊无异常，考虑急性上呼吸道感染，给予止咳、化痰药物应用，患者突然出现胸闷、气喘、呼吸困难、全身大汗，肺部听诊可闻及大量干湿性啰音，考虑冠心病：急性左心衰心功能4级，立即给予吸氧，强心、利尿等药物应用，请心血管内科会诊后，与家属沟通病情后，转心内科重症监护室进一步治疗。转入诊断：①冠心病急性冠脉综合征心功能4级；②椎-基底动脉供血不足；③高血压2级很高危组；④2型糖尿病；⑤脑梗死后遗症；⑥急性上呼吸道感染。转入后给予无创呼吸机应用、利尿、扩冠、减轻心脏负担及冠心病2级预防治疗，患者症状改善不明显，并出现大汗、血氧饱和度下降，病情危重，转入ＩＣＵ进一步治疗，转出诊断：①冠心病急性冠脉综合征心功能4级；②椎-基底动脉供血不足；③高血压2级很高危组；④2型糖尿病；⑤脑梗死后遗症；⑥急性上呼吸道感染。重某转入科记录（2019年4月29日13:20）：......2019年4月29日13:25转入我科后患者呈浅昏迷状态，呼之不应，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2.5ｍｍ，右侧瞳孔直径3.5ｍｍ，对光反射均消失。呼吸费力，口唇发绀，全身湿冷，花斑，立即给予气管插管。患者于2019年4月29日13:44心电示波：ＨＲ：40次／分，意识丧失，未触及大动脉搏动，双侧瞳孔等大等圆，直径4.5ｍｍ，对光反射均消失，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素药物应用。转入诊断：①呼吸心搏骤停；②冠心病急性左心衰功能4级心包积液；③高乳酸血症；④椎-基底动脉供血不足；⑤高血压2级很高危组；⑥2型糖尿病；⑦脑梗死后遗症；⑧急性上呼吸道感染。诊疗计划：给予心肺复苏术、气管插管，呼吸机辅助；抗血小板、抗缺血治疗，冠心病2级预防治疗；改善冠脉血液供应，防止心肌重塑、心脏性猝死、心律失常、心源性休克等并发症。复苏高级生命支持治疗。抢救记录（2019年4月29日14:00）：患者于13:44心电示波：ＨＲ:40次／分，意识丧失，未触及大动脉搏动，双侧瞳孔等大等圆，直径4.5ｍｍ，对光反射均消失，给予心肺复苏、呼吸机辅助呼吸，同时给予开放静脉通路，间断肾上腺素针静脉注射，给予呼吸兴奋剂应用，经积极抢救至2019年4月29日13:53，患者心电示波:ＨＲ:78次／分，意识恢复，复苏成功。......病程记录（2019年4月29日14:30）：患者呈浅昏迷状态，呼之不应，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径4.5ｍｍ，对光反射均消失，持续呼吸机辅助呼吸。......患者病理征与之前查房对比无明显改变，患者床旁彩超示：左室壁增厚、心包积液、左室舒张功能减低、主动脉瓣退行性改变、心律不齐。患者血压低，考虑泵衰竭，给予升压药物应用积极抢救治疗。......患者心功能极差，考虑肥厚性心肌病。给予适量补充液体，患者病情危重有再次呼吸心跳停止，危及生命。抢救记录（2019年4月29日19:00）：患者于17:53血压测不到，呈深度昏迷状态，再次出现心跳停止，立即给予心肺复苏、持续呼吸机辅助呼吸，间断肾上腺素针静脉注射，阿托品提升心率，碳酸氢钠注射液纠正酸中毒等积极治疗，并请心内某吉小利主任医师、张某庆主治医师，心胸外科宋某东副主任医师会诊及床旁心脏彩超检查。患者心功能极差，心包积液经评估积液量少穿刺困难，心包积液量少导致心包填塞症状可能性小，暂不予心包穿刺，心肌蠕动极差，患者难以抢救成功。再次与患者家属沟通患者病情及治疗情况。病程记录（2019年4月29日19:53）：患者呈深度昏迷状态，仍测不到血压，给予调整药物用量效果不佳，再次与患者家属沟通患者治疗情况。患者家属代表表示理解，要求出院，给予呼吸囊辅助呼吸，交代尿管、气管插管及留置针护理事项，并签字为准。本次治疗，王某竹的医疗费为6172.22元，其中医疗统筹支付3860.3元，个人支付2311.92元。2019年7月4日，姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟作为申请人向法院申请诉前司法鉴定，申请对温县人民某某是否存在医疗过错、因果关系及因果关系程度进行司法鉴定。温县人民某某、某某联合财险焦作公司均是诉前鉴定的被申请人。法院依法委托相关鉴定机构进行鉴定。2019年10月30日至2021年10月12日，多家鉴定机构均予以退案或者不予受理，不予鉴定。2023年8月11日，法院技术部门出具诉前鉴定征求表，因诉前鉴定委托多家鉴定机构，均不予受理，建议立案。在审理中，本案原告申请司法鉴定。2024年4月19日，暨某大学司法鉴定中心受理了鉴定事项。2024年9月15日，暨某大学司法鉴定中心受法院委托就温县人民某某对王某竹的诊疗活动中是否存在过错；如存在过错，则其过错与王某竹死亡后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，则其过错与王某竹死亡后果的原因力为多少等作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.温县人民某某对王某竹的诊疗活动中存在过错。2.温县人民某某对王某竹诊疗活动中的过错与王某竹目前后果之间存在因果关系，原因力为同等原因。为此，姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟支付鉴定费22880元。《司法鉴定意见书》的“分析说明”部分载明：1.由于被鉴定人王某竹已经死亡且未进行死因鉴定，为判断医方温县人民某某对被鉴定人的诊疗活动中是否存在过错，和被鉴定人的死亡有无因果关系，首先必须固定被鉴定人的死因。故需要依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对被鉴定人的死因进行分析推断，被鉴定人的临床症状、病史、死亡经过等记录相对详细，并具有相关辅助检查结果，具备死因分析推断的基础，反复向医患双方告知死因推断的局限性和风险性，患方明确表示理解和愿意承担风险，并在死因推断知情同意书上签字；医方不同意以病历推定死亡原因。法院发函同意对被鉴定人王某竹进行死因分析推断。依法院委托方意见，予以进行被鉴定人王某竹的死因分析推断。1.1.急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中ＮＥＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ-ＡＣＳ）。......临床表现：胸痛或胸闷不适是ＡＣＳ患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。......ＥＣＧ：ＥＣＧ对ＳＴＥＭｌ的诊断有特殊价值：①至少2个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ2-Ｖ3导联≥0.25ｍｖ（<40岁，男性）、0.2ｍｖ（≥40岁，男性）或≥0.15ｍｖ（女性），其他相邻胸导或肢体导联>0.1ｍｖ］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；②新出现的完全左束支阻滞；③超急性期Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。单次ＥＣＧ对ＮＳＴＥ-ＡＣＳ诊断价值有限，宜连续、动态记录。......心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＴＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，ｃＴｎ>99ｔｈ正常参考值上线（ＵＬＮ）提示心肌损伤，有诊断意义，但应注意非冠脉事件的ｃＴｎＴ升高。......若不能检测ＴＮＩ／Ｔ，应用肌酸激酶同工酶-ＭＢ（ＣＫ-ＭＢ）质量检测来替代，后者还可评价溶栓治疗效果以及在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。......在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（ＢＮＰ或ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。......注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张某性气胸、食管破裂等急重症。根据鉴定资料，被鉴定人符合急性冠脉综合征并发急性心衰的临床诊断，依据如下：①2019年4月29日被鉴定人突然出现胸闷、气喘、呼吸困难、全身大汗等典型临床表现；②肺部听诊可闻及大量干湿性啰音；③心电图示ＳＴ段改变，ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ显著升高。经鉴定人及临床专家审阅被鉴定人2019年4月29日心电图，心电图见ＳＴ段抬高，符合ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）的诊断标准。1.2急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。......新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和／或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）和急性血流动力学障碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞）。......临床表现：急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。......大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次／ｍｉｎ，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、Ｐ2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。根据鉴定资料，在急性冠脉综合征疾病基础上，随着病情进展，被鉴定人出现呼吸困难、低血压、全身湿冷、花斑等心功能降低、休克症状，符合急性心衰的临床诊断。综合上述，被鉴定人王某竹符合急性冠脉综合征并发急性心衰而死亡的病理病生过程。2.ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括急诊科（含院前诊治）、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作，见图1。......常规处理：ＡＣＳ的一般性常规处理包括多功能心电监护、吸氧（有低氧血症时）、开放静脉通道以及必要的镇痛（如使用吗啡）等。......基本治疗：ＡＣＳ的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗......急诊再灌注治疗:ＳＴＥＭＩ患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）。......ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣＩ见表10......ＳＴＥＭＩ患者ＰＣｌ治疗推荐意见、建议分类、证据级别分别为，发病12ｈ内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左東支传导阻滞的患者，Ｉ，Ａ；伴严重急性心力衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制），Ｉ，Ｂ；发病12～24ｈ内存在持续性心肌缺血．心力衰竭或致命性心律失常的症状或体征，Ｉ，Ｃ；对因就诊延迟（发病后12～48ｈ）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接ＰＣＩ，ＩＩａ，Ｂ。对于ＡＣＳ合并心力衰竭患者，除上述处理措施外，尽早使用辅助通气治疗，尽早行超声心动图检查，必要时行血流动力学监测，以评价左心功能的变化指导治疗及监测疗效。......心源性休克（ＫｉｌｌｉｐＩＶ级）可为ＳＴＥＭＩ的首发表现，也可发生在急性期的任何时段，6%-10%的ＳＴＥＭＩ患者合并心源性休克，且住院期间死亡率高达50%左右。此类患者宜尽早行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建。尽早进行无创检测，包括经皮动脉血氧饱和度度（ＳＰＯ2）、血压、呼吸及连续心电监测。若ＳＰＯ2＜90%，给予常规氧疗。呼吸窘迫者可给予无创通气。根据血压和／或淤血程度决定应用血管扩张药和／或利尿剂。尽快转运至最近的大中型某某（具备心脏专科／心脏监护室／重症监护室）。......急性心衰危及生命，对疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心源性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和／或通气支持。应迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐的针对性治疗。根据鉴定资料，2019年4月29日8:40，被鉴定人王某竹出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，心电图示ＳＴ段改变，医方考虑冠心病、急性左心衰，但前期仅给予吸氧、强心、利尿等治疗，未及时给予针对性抗血小板、抗凝、抗缺血等基本治疗；医方未进一步鉴别诊断ＡＣＳ具体类型（ＳＴＥＭＩ还是ＮＳＴＥ-ＡＣＳ？），未考虑给予急性再灌注治疗或转至上级某某进一步治疗；当天13:20转至重某后才考虑给予抗血小板、抗缺血治疗，然而此时距离病情变化已超过4小时，被鉴定人已呼之不应、全身湿冷，进展至急性心衰／心源性休克，错过了最佳抢救治疗时机。医方延误被鉴定人ＳＴ段抬高型心肌梗死的诊断及治疗，存在过错。根据鉴定资料，2014年及2016年被鉴定人均因“冠心病”在医方心内科住院治疗，2016年诊断为急性冠脉综合征，医方仅给予药物治疗，ＡＣＳ诊治亦不规范。综上所述，温县人民某某对被鉴定人王某竹的诊疗活动中存在延误被鉴定人ＳＴ段抬高型心肌梗死的诊断及治疗的过错，其过错与被鉴定人死亡后果之间存在因果关系。综合考虑现代医学科学的局限性、高风险性、被鉴定人自身基础疾病及医方等级等因素，依据或参考《中华人民共和国司法行政行业标准-医疗损害司法鉴定指南》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于修改〈最高人民法院关于在民事审判工作中适用《中华人民共和国工会法》若干问题的解释〉等二十七件民事类司法解释的决定》《医疗损害司法鉴定指南》，医方诊疗活动中的过错与被鉴定人王某竹死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为同等原因。另查明：2018年8月17日，温县人民某某在某某联合财险焦作公司投保了焦作市医疗机构医疗责任保险。该医疗责任保险项目保险单载明：被保险人为温县人民某某；赔偿限额为，累计责任限额2000000元，每次事故责任限额500000元，每次事故每位患者责任限额400000元，每次事故每位患者公平原则责任限额20000元，每次事故每位患者特别会诊费用责任限额20000元，每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额50000元。......每次事故赔偿限额或者每次事故每位患者赔偿限额不得高于累计赔偿限额。保险期间自2018年8月27日0时起至2019年8月26日24时止。

一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案侵权事实发生在民法典施行前，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”的规定，本案应适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。（一）医疗过错的认定及责任比例的划分问题。根据鉴定意见，温县人民某某对患者王某竹的诊疗活动中存在延误王某竹ＳＴ段抬高型心肌梗死的诊断及治疗的过错，其过错与王某竹死亡后果之间存在因果关系，是导致王某竹死亡的同等原因，故温县人民某某应承担50%的民事赔偿责任。本案原告、温县人民某某、某某联合财险焦作公司主张的责任比例，法院不予支持。（二）王某竹死亡造成的损失项目及数额的认定问题。姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟主张的损失应合理认定，不合理部分依法不予保护。本案法庭辩论终结的时间为2024年10月份，王某竹有关赔偿项目的计算标准应当按照法庭辩论终结时的上一年度即2023年度河南省相关统计数据予以确定。1.王某竹的医疗费，个人支付的部分为2311.92元。2.王某竹住院治疗6天，营养费按每天20元计算，计款120元。3.住院伙食补助费按每天50元计算6天，计款300元。4.王某竹住院期间由一人陪护，护理费按照2023年度河南省居民服务业职工年平均工资40068元计算6天，计款658.65元（40068元÷365天×6天×1人）。5.王某竹死亡时年满62岁，死亡赔偿金按照2023年度河南省城镇居民人均可支配收入40234元计算18年，计款724212元（40234元×20年）。6.丧葬费按照2023年度河南省在岗职工月平均工资7132元的标准计算6个月，计款42792元。原告主张42078元，并无不妥，法院应予认定。7.王某竹住院6天，交通费按照每天20元计算，计款120元。8.鉴定费22880元。9.复印费150元不是人身损害赔偿范围，法院不予支持其复印费的诉求。以上损失合计792680.57元。（三）被告应赔偿损失数额的问题。王某竹的上述损失共计792680.57元，由温县人民某某赔偿50%即396340.29元。王某竹死亡给姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟造成了严重的精神损害，根据过错程度等因素，法院酌定温县人民某某赔偿精神损害抚慰金30000元。因温县人民某某在某某联合财险焦作公司投保了医疗机构医疗责任保险，每次事故每位患者责任限额400000元、每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额50000元，事故发生在保险期间，故某某联合财险焦作公司按照保险合同约定赔偿396340.29元、在每次事故每位患者精神损害抚慰金限额50000元内赔偿精神损害抚慰金30000元。鉴于保险公司能够足额原告损失，温县人民某某不再承担赔偿责任。姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟因司法鉴定事宜而支付的鉴定费是必要的、合理的费用，依照保险法的规定，温县人民某某承担的鉴定费应由某某联合财险焦作公司承担。诉讼费用的负担，由人民法院依法确定。故某某联合财险焦作公司主张不应承担鉴定费、诉讼费的抗辩理由不能成立，法院不予采纳。（四）诉讼时效的问题。王某竹死亡后，本案原告于2019年7月4日向法院提起了诉前司法鉴定申请。法院委托了相关鉴定机构进行鉴定，某某联合财险焦作公司也作为当事人参加了鉴定事宜，本案原告已经在诉讼时效期间主张了权利，故某某联合财险焦作公司关于原告起诉已超过诉讼时效的抗辩理由不能成立，法院不予支持。

一审法院判决：一、某某联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司应于本判决生效后十日内赔偿姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟损失426340.29元；二、驳回姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟的其他诉讼请求。案件受理费9309元，由姬某德、姬某波、姬某飞、姬某娟负担2100元，某某联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担7209元。

二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案争议的主要焦点为：一、鉴定意见能否作为定案依据；二、一审判决的赔偿数额是否超过了保险责任限额40万元。

针对鉴定意见的问题，在选择委托鉴定机构前，一审法院已通知到本案各方当事人，本案鉴定程序不存在违法问题。案涉鉴定意见书系受人民法院委托作出，鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论明确。上诉人未能提交证据推翻鉴定意见，一审法院以鉴定意见作为定案依据并无不当。

针对保险限额的问题，本案中，案涉保险单载明：“累计责任限额2000000元，每次事故责任限额500000元，每次事故每位患者责任限额400000元，每次事故每位患者公平原则责任限额20000元，每次事故每位患者特别会诊费用责任限额20000元，每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额50000元。”保险单并未明确约定精神损害抚慰金包含在40万元责任限额内，因此在约定不明的情况下，应作出有利于被保险人的解释，即精神损害抚慰金在40万元责任限额之外另行赔偿。一审在划分责任比例后计算某某联合财险焦作公司在每次事故每位患者责任限额400000元内赔偿396340.29元、在每次事故每位患者精神损害抚慰金限额50000元内赔偿精神损害抚慰金30000元，并未超出保险责任限额，上诉人关于超出保险限额的理由不能成立。

综上所述，某某联合财险焦作公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费458.50元，由某某联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长赵歆

审判员武丽娟

审判员何云霞

二〇二四年十一月二十九日

法官助理程苏起

书记员曹钟文