褚某、褚某2等与焦作市某甲医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

河南省焦作市中级人民法院

民事判决书

（2024）豫08民终2829号

上诉人（原审原告）：褚某军，男1974年4月3日出生，汉族，住河南省焦作市马村区。

委托诉讼代理人：李霞，河南剑源律师事务所律师。

上诉人（原审原告）：褚某燕，女，1979年2月24日出生，汉族，住河南省焦作市马村区。

委托诉讼代理人：褚某军，男1974年4月3日出生，汉族，住河南省焦作市马村区，系褚某燕哥哥。

上诉人（原审被告）：某某联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司，营业场所：焦作市解放区。

负责人：辛某波。

委托诉讼代理人：马某，男，1987年11月11日出生，汉族，住河南省焦作市解放区，系公司员工。

被上诉人（原审被告）：焦作市某甲医院，住所地：焦作市解放区。

法定代表人：王某明。

委托诉讼代理人：张某新，男，1972年8月8日出生，汉族，住河南省焦作市解放区，系单位职工。

委托诉讼代理人：魏喜芹，河南雅兰律师事务所律师。

上诉人褚某军、褚某燕、某某联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称某某联合财险焦作中心支公司）因与被上诉人焦作市某甲医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省焦作市解放区人民法院（2024）豫0802民初2790号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年11月5日立案后，依法由审判员独任，公开开庭进行了审理。褚某军及其委托诉讼代理人李霞、褚某燕委托诉讼代理人褚某军、某某联合财险焦作中心支公司委托诉讼代理人马某、焦作市某甲医院委托诉讼代理人张某新到庭参加诉讼。褚某军、褚某燕在本案审理期间，于2024年11月26日向本院申请撤诉上诉，经审查，其撤回上诉的请求，不违反法律规定，本院予以准许，不再另行制作裁定书。本案现已审理终结。

某某联合财险焦作中心支公司上诉请求：1.依法改判某某联合财险焦作中心支公司不承担赔偿责任或依法发回重审；2.本案一、二审诉讼费由褚某军、褚某燕、焦作市某甲医院承担。事实和理由：在一审中，焦作市医疗纠纷人民调解委员会出具的终止调解通知书中医调委组织医学专家评鉴焦作市某甲医院无责。后经法院委托河北医科大学法医鉴定中心、北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心两家鉴定机构均退卷不予受理，省直三鉴定所资质并不比前两家鉴定机构资质更高，患者褚某旦年龄较大，自身疾病较多（脑梗死、冠心病、慢性骨髓增殖性肿瘤），并发心力衰竭、低蛋白血症、肢体肌力障碍、肺部感染等，机体各脏器储备能力下降，其病情恶化、死亡系疾病发展的自然规律。省直三鉴定所鉴定结论无依据，法院认定损失不合理。患者褚某旦在2021年9月至2022年7月，多次辗转多个医院住院治疗。2021年9月11日至2021年10月4日在焦作市某甲医院处住院23天。某某联合财险焦作中心支公司仅认可其在中医院治疗的花费。

褚某军辩称，一审法院依据司法鉴定意见书认定焦作市某甲医院承担损失的10%，合法合理。虽然褚某旦从2021年10月4日从焦作市某甲医院出院后继续在焦作市某乙医院等医院治疗，但鉴定结论为焦作中医院的医疗过错造成褚某旦病情恶化并最终死亡，保险公司应承担褚某旦在焦作市某甲医院、焦作市某乙医院等医院的治疗花费。

褚某燕答辩意见与褚某军意见一致。

焦作市某甲医院辩称，对保险公司的上诉没有意见，由法院裁判。

褚某军、褚某燕向一审法院起诉请求：1.判令焦作市某甲医院、某某联合财险焦作中心支公司赔偿褚某军、褚某燕医疗费65336.45元、住院伙食补助费13050元、营养费5220元、交通费5220元、护理费28652.58元、死亡赔偿金442574元、被扶养人生活费511400元、丧葬费42078元、复印费1230.7元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元，以上合计1114761.73元，按照10%进行赔偿为176476元；2.本案诉讼费由焦作市某甲医院、某某联合财险焦作中心支公司承担。

一审法院认定事实：2021年8月31日，褚某旦以“言语不清、右侧肢体无力2天”为主诉到焦作市某乙医院住院治疗，经诊断为颈动脉狭窄脑梗死、大脑动脉狭窄等。经治疗于2021年9月11日出院，实际住院11天。出院情况：患者目前病情平稳，一般情况可，生命体征平稳。出院医嘱：1.注意休息，避免受凉，感冒；2.院外规律遵嘱服药；3.院外加强功能锻炼、加强营养；4.定期复查，不适随诊。

2021年9月11日，褚某旦以“右侧肢体无力，伴颈部无力两周余”为主诉到焦作市某甲医院检查并住院治疗，其自诉两周前无明显诱因出现右侧肢体无力，走路不稳，无意识障碍，无明显肢体不利，小便自调，大便失禁，于焦作市某乙医院住院治疗。给予相关治疗后症状缓解，但仍遗留有右侧肢体弱、走路不稳。焦作市某甲医院经检查后，对褚某旦的入院诊断为：脑梗死、营养不良、肺部感染合并胸水等。长期医嘱单显示留陪一人。经治疗后于2021年10月4日出院，实际住院23天。出院情况：患者神志清，精神尚可，右侧肢体可轻微抬起，颈部无力，走路不能，不能言语，面部广泛分布白色毛状斑块好转等。出院医嘱：1.避风寒，高能量饮食；2.按时服药，定期复查；3.不适随诊。

2021年10月4日，褚某旦以“咳嗽、咳痰20天”为主诉到焦作市某乙医院住院治疗，经治疗于2021年11月12日出院，实际住院39天。入院诊断为：失血性休克、上消化道出血、肺部感染等。长期医嘱单显示留陪一人。出院情况为：呆滞状，无发热、有痰鸣音。出院医嘱为：转回当地医院继续治疗。

2021年11月13日，褚某旦以“不能言语伴双侧肢体活动不利3月余”为主诉入住马村区某某医院住院治疗，经治疗于2021年12月30日出院，实际住院47天。入院诊断为：中风、气血络损证。出院情况：患者呈痴呆状，体形消瘦，不能言语，查体不合作，无咳嗽及咳痰等。出院医嘱为：1.继续口服药物巩固治疗；2.定期复查血常规及Ｂ型钠尿钛前体；3.有变化随时来诊。

2021年12月30日，褚某旦以“发现血象及ＢＮＰ异常3天”入住焦作市某乙医院住院治疗，经治疗于2022年1月11日出院，实际住院12天。入院诊断为：心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。长期医嘱单显示留陪一人。出院情况：患者一般情况尚可，间断有痰。出院医嘱：1.低盐低脂饮食；2.遵医嘱服药，被动活动，加强锻炼；3.定期复查血常规、肝肾功能、电解质、ＢＮＰ等；4.加强护理，注意翻身叩背吸痰，避免坠积性肺炎、褥疮、呛痰、窒息；5.不适随诊。

2022年1月11日，褚某旦以“失语伴意识障碍4月余”为主诉入住焦作文昌某某医院住院治疗，经治疗于2022年2月11日出院，实际住院31天。入院诊断为：中风病、风痰阻络证、脑痹心痛病，出院情况：患者神志不清，精神可，鼻饲管进食，嗜睡，留置导尿管，大便正常，患者现病情基本稳定。出院医嘱：高盐饮食，按时服药，每周测量血压，不适随诊。

2022年2月19日，褚某旦以“咳嗽、咯痰3天，加重伴发热1天”为主诉入住焦作文昌某某医院住院治疗，经治疗于2022年3月28日出院，实际住院37天。入院诊断为：肺部感染、脑梗死恢复期等。出院情况：生命体征稳定，一般情况可，咳嗽、咯痰好转等。出院医嘱：1.按时服药；2.定期复查，不适随诊。

2022年4月20日，褚某旦以“恶心、呕吐1次，呼吸困难30分钟”为主诉入住马村区某某医院住院治疗，经治疗于2022年4月30日出院，实际住院10天。入院诊断为：重症肺炎、感染性休克等。长期医嘱单显示留陪一人。出院情况：患者痴呆症，持续经口气插管处高流量氧疗及湿化等。出院医嘱为：办理医保转接后再次办理住院治疗。

2022年4月30日，褚某旦继续入住马村区某某医院住院治疗，经治疗于2022年5月18日出院，实际住院18天。入院诊断为：重症肺炎、Ι型呼吸衰竭等。出院情况：患者痴呆症，双鼻导管吸氧等。出院医嘱为：建议转当地卫生院继续巩固治疗。

2022年5月20日，褚某旦以“呼吸困难1天”为主诉入住焦作市某乙医院住院治疗，经治疗于2022年6月8日出院，实际住院19天。入院诊断为：Ι型呼吸衰竭、重症肺炎等。长期医嘱单显示一人护理。出院情况：昏迷状，精神差，鼻饲饮食，大小便正常等。出院医嘱为：1.避免受凉、劳累、感冒，加强翻身叩背、气道护理，预防压疮，坠床；2.继续服用祛痰及利尿药物，1周后复查血常规，电解质；3.不是随诊。

2022年6月23日，褚某旦以“发热5天，呼吸困难1天”为主诉入住焦作市某乙医院住院治疗，经治疗于2022年7月16日出院，实际住院23天。入院诊断为：重症肺炎、ＩＩ型呼吸衰竭等。长期医嘱单显示一人护理。出院情况：患者经口气插管接呼吸机机械通气治疗等。出院医嘱为：自动出院。

2022年7月23日褚某旦死亡。褚某旦在焦作市某甲医院住院至最终死亡期间，因治疗需要，个人缴纳医疗费47411.45元，购买外购药品支出17925元。

因褚某旦家属与焦作市某甲医院就赔偿问题发生争议，经褚某旦家属申请，本院委托河南省直第三人民医院司法鉴定中心对焦作市某甲医院对褚某旦的医疗行为有无过错进行鉴定；如有，其医疗行为与褚某旦恶化并最终死亡的损失结果是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。2023年12月16日，河南省直第三人民医院司法鉴定作出豫省直三院司鉴中心［2023］临鉴字第2614号司法鉴定意见书。该司法鉴定意见为：焦作市某甲医院对被鉴定人褚某旦医疗行为存在一定过错，该过错与褚某旦病情恶化并最终死亡的损害结果之间存在因果关系，过错参与度建议为“5%-10%”。褚某旦家属支出鉴定费15000元。

另查明，本次保险事故发生时，焦作市某甲医院在某某联合财险焦作中心支公司处投保有医疗责任保险，相应保险单载明：保险期间自2021年9月10日0时起至2022年9月9日24时止；保险累计限额3000000元，累计法律费用赔偿限额15000元。每次事故责任限额500000元，每次事故每位患者责任限额400000元。

又查明，褚某旦的父母已故，其配偶因病去世。褚某旦婚生一子一女，即褚某军、褚某燕。

一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。按照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，关于焦作市某甲医院对褚某旦的医疗行为有无过错；如有，其医疗行为与褚某旦病情恶化并最终死亡的损害结果是否存在因果关系以及原因力大小的问题，经法院委托，河南省直第三人民医院已作出司法鉴定意见书，结论为：焦作市某甲医院对被鉴定人褚某旦医疗行为存在一定过错，该过错与褚某旦病情恶化并最终死亡的损害结果之间存在因果关系，过错参与度建议为“5%-10%”。虽焦作市某甲医院、某某联合财险焦作中心支公司抗辩称该鉴定结论不符合客观事实和医学科学，并申请重新鉴定，但该鉴定意见书系相应司法鉴定机构依法接受人民法院委托，鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序符合规范性要求，鉴定依据客观充分，其鉴定结论应认定为合法有效。故焦作市某甲医院、某某联合财险焦作中心支公司的该抗辩意见，法院不予采纳，焦作市某甲医院应因其存在的过错而承担相应侵权赔偿责任。关于焦作市某甲医院的过错责任比例，根据相应鉴定意见，法院酌定为10%。

关于褚某旦的各项损失，依法计算如下：

1.医疗费：褚某旦为其在焦作市某甲医院住院期间及之后的治疗过程中个人实际支出医疗费47411.45元，以及外购药品支出17925元，合计65336.45元，有相应发票予以证实，故法院予以认定；

2.住院伙食补助费：褚某旦自焦作市某甲医院住院至最终死亡共计住院259天，按照每天50元计算为12950元；

3.营养费：褚某旦自焦作市某甲医院住院至最终死亡共计住院259天，按照每天20元计算为5180元；

4.交通费：褚某旦自焦作市某甲医院住院至最终死亡共计住院259天，按照每天20元计算为5180元；

5.护理费：褚某旦家属未提供具体护理人员名单及工资收入证明，依法可参照2023年度河南省居民服务业在岗职工月平均工资标准40068元计算，护理人员依据褚某旦的病情和医嘱，法院酌定为1人，经计算为28433.02元；

6.死亡赔偿金：褚某旦死亡时为69周岁，依法可按照2023年度河南省城镇居民人均可支配收入40234.50元的标准计算11年为442579.50元，褚某军、褚某燕自愿主张442574元，法院予以尊重和支持；

7.丧葬费：依法可按照2023年度河南省非私营单位在岗职工月平均工资7132元计算6个月为42792元，褚某军、褚某燕自愿主张42078元，法院予以尊重和支持；

8.复印费：褚某旦的家属为进行诉讼支出病历复印费1230.70元，有相应发票予以证实，故法院予以支持；

9.鉴定费：褚某旦的家属为进行伤残等级司法鉴定支出鉴定费15000元，有相应发票予以证实，故法院予以支持；

10.被扶养人生活费：褚某军、褚某燕提交的证据不足以证明褚十成是否丧失劳动能力、丧失劳动能力的程度以及负有扶养义务的具体人数，故其主张被扶养人生活费依据不足，法院不予支持；

11.精神损害抚慰金：法院酌定为10000元。

以上损失项目中除精神损害抚慰金外合计617962.17元，焦作市某甲医院按照10%的责任比例承担责任，焦作市某甲医院需向褚某军、褚某燕支付的赔偿金额为61796.22元，加上精神损害抚慰金10000元共计71796.22元。因本次保险事故发生时，焦作市某甲医院在某某联合财险焦作中心支公司投保有医疗责任保险，且符合保险理赔条件，故按照保险合同的约定，上述损失应由某某联合财险焦作中心支公司予以赔付。

关于某某联合财险焦作中心支公司提出的该公司不应承担本案鉴定费的抗辩意见，法院不予采纳。理由如下：按照保险法第六十四条的规定，保险人、被保险人为了查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。褚某军、褚某燕为了确定本案相应事实进行司法鉴定所支出的鉴定费，属于为了确定本次保险事故损失情况而支出的必要、合理费用。故相应鉴定费用中按照责任比例应由焦作市某甲医院承担的部分，应由某某联合财险焦作中心支公司负担。

关于某某联合财险焦作中心支公司提出的该公司不应承担本案诉讼费的抗辩意见，法院不予采纳。理由如下：首先，保险公司不承担诉讼费系保险公司与投保人之间在相应保险合同中的约定，该约定的效力只能约束保险合同的双方，不及于合同之外的第三人；其次，按照诉讼费承担的相应规定，诉讼费应由败诉方承担。

一审法院判决：一、某某联合财险焦作中心支公司于本判决生效后十日内向褚某军、褚某燕支付保险理赔金71796.22元；二、驳回褚某军、褚某燕的其他诉讼请求。案件受理费减半收取为1853元，由某某联合财险焦作中心支公司负担793元，由褚某军、褚某燕负担1060元。

本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。

本院认为，关于某某联合财险焦作中心支公司应否承担保险责任的问题。本案中，某某联合财险焦作中心支公司承担保险责任的前提是焦作市某甲医院对褚某旦的医疗行为存在过错，且损害发生于保险期间。关于焦作市某甲医院的医疗行为与褚某旦病情恶化并最终的死亡的损失结果之间的因果关系及原因力问题，经河南省直第三人民医院司法鉴定中心鉴定，认为焦作市某甲医院对褚某旦的病情评估不足，未及时对褚某旦家属建议转院；同时对于褚某旦住院期间肺部感染严重、迁延不愈的问题，未进行针对性会诊及改善措施。焦作市某甲医院的医疗行为存在一定过错,该过错与褚某旦病情恶化并最终死亡的损害结果之间存在因果关系。某某联合财险焦作中心支公司虽对案涉鉴定结论提出异议，但是案涉鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格,鉴定程序合法，而某某联合财险焦作中心支公司未能提供充分证据证明案涉鉴定结论明显缺乏依据，本院对此不予支持。因案涉事故发生于某某联合财险焦作中心支公司保险期间，符合保险理赔条件，某某联合财险焦作中心支公司应当在保险责任范围内承担相应的保险责任。

关于一审法院判决某某联合财险焦作中心支公司赔偿数额是否正确的问题。某某联合财险焦作中心支公司上诉称其仅应赔偿褚某旦在焦作市某甲医院住院治疗所产生的费用。本案中，焦作市某甲医院因其过错医疗行为导致褚某旦病情恶化，致使褚某旦先后在焦作市某乙医院、马村区某某医院、焦作文昌某某医院等医院进行治疗，在此过程中，褚某旦在其他医院治疗产生的费用与焦作市某甲医院的过错医疗行为存在因果关系，焦作市某甲医院应对褚某旦因此产生的全部损失承担相应的赔偿责任。某某联合财险焦作中心支公司亦应按照其与焦作市某甲医院之间的保险合同约定，替代焦作市某甲医院承担相应的保险责任。某某联合财险焦作中心支公司该项上诉理由不能成立。

综上所述，某某联合财险焦作中心支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4245元，由褚某军、褚某燕负担539元，某某联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担3706元。

本判决为终审判决。

审判员苑海峰

二〇二四年十一月二十六日

法官助理柳富丽

书记员马文君