李某1等与北京大学第一医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

北京市第二中级人民法院

民事判决书

（2024）京02民终13422号

上诉人（原审原告）：马某。

上诉人（原审原告）：李某1。

上诉人（原审原告）：李某2。

被上诉人（原审被告）：某医院。

上诉人马某、李某1、李某2与被上诉人某医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区区人民法院（2023）京0102民初15246号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年10月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

马某、李某1、李某2上诉请求：1.撤销一审判决书第二项判决，并改判支持一审全部诉讼请求或发回重审；2、一、二审诉讼费、鉴定费均由某医院承担。事实与理由：一、一审判决认定事实存在严重错误。（一）院方存在恶意隐匿、篡改病历的违法行为，而一审判决仅认定为“病历书写不规范”；（二）院方严重违反法定告知义务，侵害了患者家属的病历封存和尸检知情权，一审判决对此未予认定；（三）院方违反谨慎注意义务、严重贻误患者病情；（四）院方严重违反国家卫健委《十八项医疗质量安全核心制度》及《病历书写基本规范》的规定；（五）院方伪造患者家属签名。二、一审判决适用法律错误。（一）院方为了逃避责任，存在恶意隐匿、篡改病历的行为，应当依据《民法典》相关规定直接推定院方存在过错，承担损害赔偿责任。（二）院方拒绝提供患者2021年5月16日的门诊病历就是隐匿病历材料。（三）二级护理记录属于病历重要组成部分，鉴定机构“现在医院对二级护理记录基本没有纳入病历归档”的论述完全是对院方的偏袒。三、一审程序严重违法。（一）一审法院驳回上诉人对中天司鉴中心（【2023】医鉴字第66号《司法鉴定意见书》的重新鉴定申请，损害了马某、李某1、李某2合法、正当的诉讼权利。（二）一审法院驳回马某、李某1、李某2对电子病历的鉴定申请，损害了合法、正当诉讼权利。

某医院辩称，同意一审判决，不同意马某、李某1、李某2的上诉请求，请求驳回上诉，维持原判。

马某、李某1、李某2向一审法院起诉请求：请求判令某医院赔偿医疗费25000元、住院伙食补助费400元、营养费240元、护理费1600元、死亡赔偿金1152450元、丧葬费67782元、交通费500元、复印费100元，以上共计1248072元，某医院承担50%责任即624036元。判令某医院赔偿精神损害抚慰金100000元。本案诉讼费、鉴定费18600元由某医院承担。

一审法院认定事实如下：患者李某3（1953年12月19日出生）与马某为夫妻关系，李某1、李某2为李某3夫妇的子女。根据马某、李某1、李某2、某医院双方提供的病历，一审法院摘录李某3就诊情况如下：

1.某县医院住院病案载（病案号：1277416）住院时间：2021年5月6日至2021年5月9日。主诉：肢体疼痛伴皮肤瘙痒3个月。现病史：患者缘于约3个月前出现肢体疼痛伴皮肤瘙痒，无肢端麻木、发凉，无抽搐，无心悸及发热，无消瘦及易怒，未予任何治疗，因肾功能不全长期透析治疗，曾查甲状旁腺激素明显升高。今为进一步明确诊治，求诊我院，门诊检查后以“甲状旁腺功能亢进症”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常，体重无明显变化。既往史：既往高血压病史约40年，血压最高达180/？mHg，现未用药治疗。慢性肾功能衰竭尿毒症期约5年，每周1.3.5定期透析治疗。冠心病病史约5年，自诉偶有活动后胸闷、喘息发作，口服单硝酸异山梨脂片20mg一日两次治疗。

专科情况：（略）

辅助检查：超声（2021-05-04）：甲状腺双叶后方低回声团，考虑甲状旁腺增生。给予完善相关检查后发现心脏情况不佳，给予暂停手术，办理出院手续。

出院诊断：甲状旁腺功能亢进症，高血压病3级（极高危），慢性肾功能衰竭尿毒症期，冠心病。

2.某医院住院病案（病案号：02472103）住院时间：2021年5月20日至2021年5月24日。

首次病程记录

一、病例特点：

1、患者老年男性，慢性病程。

2、主因“间断劳力后心前区闷痛6月余”入院。

3、患者以心前区闷痛为主要临床表现，休息或硝酸甘油后缓解。ECG示广泛导联ST段压低，心肌酶升高，为进一步诊治入院。

4、既往高血压病史40余年，慢性肾脏病8年余，甲状旁腺腺瘤半年余，否认乙肝、结核等传染病病史，否认药物、食物过敏史。

5、入院查体：T36.1°CP104次/分R20次/分BP121/89mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

二、诊断及诊断依据：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合症心界扩大窦性心律心功能级（NYHA）：患者老年男性，慢性肾脏病5期，规律透析，活动后心前区闷痛6月，ECG示广泛导联ST段压低，心肌酶升高，冠心病诊断明确。

2.高血压病3级很高危慢性肾脏病5期规律血液透析治疗肾性贫血甲状旁腺腺瘤？病史提供，诊断明确。

三、鉴别诊断：（略）

四、诊疗计划：

1、入院后完善血、尿、便常规，生化，凝血，甲功等检验。

2、完善ECG，UCG，胸片。

3、择期行冠脉造影术评估冠脉情况。

2021-05-2015：52

主任医师查房记录蒋某主任医师、张某主治医师查房示：患者老年男性，慢性肾脏病5期，规律透析，活动后前区闷痛6月，ECG示广泛导联ST段压低，心肌酶升高，UCG示节段性运动异常，左室扩大，室间隔增厚，主动脉瓣钙化，二尖瓣反流中度，左室功能减低，冠心病诊断明确。择期行冠脉造影评估，予冠心病二级预防治疗。患者慢性肾脏病5期，规律透析，术后继续透析治疗。

超声心动图：弥漫性室壁运动减弱，左房、左室扩大，左室壁增厚，左室射血分数减低（26.8%），主动脉瓣钙化/硬化，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣环（后叶根部）钙化，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压升高（40.7mmHg），左室舒张功能异常。

患者UCG提示左室明显增大，严重左室收缩及舒张功能不全，存在出现心衰加重、严重室性恶性心律失常、猝死等风险，向患者及家属充分交代病情。

2021-05-2110：48

主任医师查房记录

晨看患者，未诉不适。查体：P81次/分，BP140/89mmHg双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。蒋某主任医师、郑某主任医师、张某主治医师查房示：患者目前考虑冠心病、急性冠脉综合征、缺血性心肌病，存在评估冠脉造影指征，今日拟行冠脉造影评估冠脉，继续予冠心病二级预防治疗。患者慢性肾脏病5期，规律透析，今日冠脉造影术后继续透析治疗。

2021-05-2116：49

术后首次病程记录

患者今日于导管室行冠脉造影术，过程顺利。术中可见冠脉三支严重病变，介入治疗困难，建议行冠脉搭桥手术治疗。术后安返病房，即刻看患者，未诉不适。查体：BP121/80mmHg，P80次/分。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛。右侧股动脉穿刺部位加压止血。复查ECG较前未见明显变化。

郑某主任医师、张某主治医师查房后指示：患者冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确，今日行冠脉造影检查，术中可见冠脉三支严重病变，介入治疗难度大，术中请心脏外科王进主任医师阅造影结果，建议行冠脉搭桥手术治疗。与患者及家属充分沟通后，拟下周一转入心脏外科继续治疗。术后予患者透析治疗，警惕出血、感染等。

告知患者及家属，患者冠脉血管病变严重，心功能极差，随时可能心功能不全急性加重，心脏骤停等危及生命，患者及家属表示理解。

患者术后于透析室进行透析，过程中血压偏低，予去甲肾上腺素升压治疗。透析结束后返回病房，床旁看患者，未诉不适，查体：BP115/70mmHg，P72次/分。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛。继续密切观察患者病情变化。

2021-05-2218：12

今晨看患者，未诉不适。查体Bp112/67mmhg，HR70bpm。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛。

2021-05-2306：25

今晨5：30患者诉憋气，无胸闷、胸痛，家属予硝酸甘油、速效救心丸后症状无好转，床旁看患者。查体：血压109/54mmHg，HR72bpm，Sp0292%，右肺低可闻及少量湿罗音。心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

查ECG：窦性心律，左束支传导阻滞，ST-T改变，较前无明显改变。

考虑患者冠心病不稳定心绞痛可能，因血压偏低暂不予异舒吉泵入，予鼻导管吸氧2L/min。

患者仍诉憋气，查Sp02100%，血气分析：pH7.52，pCO226mmHg，p02105mmHg，HC03-21.2mmo1/L，K5.5mmo1/L，Na132mmo1/L。安慰患者，嘱继续吸氧，后患者诉憋气好转。患者血钾5.5mmo1/L，予降钾树脂口服，急查血生化，监测血钾变化。

2021-05-2322：35

今晨看患者，诉憋气。查体：BP110/67mmhg，HR71bpm。双肺底可闻及少量湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。查ECG，窦性心律，ST-T改变。

检验结果回报：（略）

患者血钾较高，予降钾树脂口服后复查生化。患者TNI轻度升高，较前略下降，因患者合并冠脉三支病变，LVEF低，风险高，继续动态监测症状、心电图、心肌酶谱变化。降钾后复查钾5.69mmo1/L；患者血钾仍高于正常值，再次予降钾树脂口服。加用碳酸氢钠片，停用沙库巴曲缬沙坦。

15：20患者家属诉患者定向力差，床旁看患者，查体：BP114/61mmHg，定向力及计算力差，余心肺腹查体较前无明显改变。患者CKD5期，规律透析病人，电话请示神经内科，考虑不除外代谢性脑病，查即刻血糖8.9mmol/L，建议行头颅CT检查，告知病人及家属头颅CT必要性，患者及家属拒绝查头颅CT。患者CKD5期，今日出现高钾血症，拟复查血气评估病情，告知患者及家属复查血气必要性后，患者及家属拒绝查血气。患者目前容量负荷较重、心功能不全，建议行CRRT，患者及家属表示理解，但由于经济原因，暂未同意行CRRT治疗。

15：40再次看患者，定向力及计算力恢复。查体：BP108/60mmHg，HR64次/分。余心肺腹查体较前无明显改变。继续观察病情变化。

19：50患者再次出现憋气，端坐位，予心电监护，心电监护示：BP121/93mmHg，P65次/分，R24次/分，Sp0298-100%（鼻导管吸氧2L/min）。双肺底可闻及湿啰音，心律齐。腹平软，无压痛、反跳痛。

请示二线住院总医师、三线主治医师，床旁看病人后指示：患者基础有冠心病、CKD，规律血液透析，近期出现急性冠脉综合征、LVEF明显下降，BNP明显升高，考虑存在容量负荷过重、心功能不全，建议予无创呼吸机辅助通气，异舒吉泵点。注意再次向患者交代CRRT事宜。患者情绪激动，依从性差，尝试佩戴无创呼吸机后不能耐受，将患者改为面罩吸氧。再次与患者及家属充分沟通病情，患者及家属表示知情。同时联系透析室，肾内科大夫表示可以明早加急透折，但因患者冠脉病变重，LVEF低，很可能无法耐受大透析室透析的血流动力学影响，仍需向患者交代CRRT事宜。再次反复和患者妻子（床旁）及其女儿（电话）沟通病情，患者冠脉三支病变，合并慢性肾功能不全、心力衰竭、电解质紊乱，病情重，预后不佳，随时可能出现危及生命的情兄，患者妻子和女儿表示知情，并选择积极有创抢救措施。患者妻子表示根据病情需要，同意CRRT治疗。

后患者仍反复诉憋气，伴躁动，予面罩吸氧后间断自行摘面罩，同时诉憋气佩戴面罩吸氧仍无法缓解。和患者本人及其妻子再次沟通CRRT事宜，患者及家属同意转入CCU行床旁CRRT治疗。

三线夏某主治医师、二线欧某住院总医师、心内科护忠，67岁男性，存在高血压病3级，慢性肾脏病规律血液透析等基础疾病，因“问断劳力后心前区闷痛6月余”于2021年5月20日入住某医院（以下简称“医方”），诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能III级（NYHA）慢性肾脏病5期规律血液透析治疗肾性贫血等。5月21日冠脉造影提示左主干病变+冠脉三支严重病变，Syntax总分50分，介入治疗困难，心外科建议冠脉搭桥手术治疗，与家属沟通后拟下周一转心外科治疗。5月23日晨出现憋气，病情逐步加重，转CCU行床旁CRRT治疗，治疗过程中出现室速，呼之不应，虽予心肺复苏、血管活性药物等抢救治疗，生命体征不能维持，最终死亡。患者去世后未行尸体解剖，病理死亡原因不明。据现有病史资料分析，患者冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全及终末期肾脏病基础上合并急性非ST段抬高型心肌梗死，最终因室性心动过速导致死亡。

2.患者活动后心前区闷痛6月余，ECG示广泛导联ST段压低，超声心动图提示弥漫性室壁运动减弱、左房左室扩大、左室射血分数显著减低26.8%、二尖瓣中度反流、肺动脉收缩压升高、左室舒张功能异常，BNP大于4949.0pg/ml、高敏肌钙蛋白I600.7ng/L。根据患者病情，医方诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征明确，给予24h心电遥测、冠心病二级预防等对症治疗符合医疗规定，并向患方交待病情并取得同意后，于2021年5月21日给予冠脉造影术，存在手术指征。

3.患者冠脉造影提示左主干狭窄70%，前降支近段狭窄80%、第一对角支狭窄85%，回旋支远段狭窄100%、第一钝缘支狭窄85%，右冠中段狭窄100%，左主干病变+冠脉三支严重病变，Syntax总分50分，介入治疗难度大，请心外科会诊建议行冠脉搭桥手术治疗。与患者家属沟通后，拟下周一转入心脏外科。患者冠脉搭桥手术指征明确。患者入院后心绞痛发作不频繁，症状相对稳定，超声心动图提示射血分数26.8%，心功能储备差，同时合并终末期肾脏病规律血液透析，预后差，急诊手术风险极高，医方继续给予冠心病二级预防等对症治疗，尽量避免急诊手术风险未违反医疗原则。

4.患者冠脉造影术后于透析室进行透析治疗，过程中血压偏低，医方予去甲肾上腺素升压治疗，透析结束后未诉不适，病情相对稳定。2021年5月23日5：30患者诉憋气，无胸闷、胸痛，医方予鼻导管吸氧治疗，检查心电图较前无明显变化，BNP变化不大，高敏肌钙蛋白I较前降低，血气分析PH7.52，K5.5mmol/L，予降钾树脂口服，同时监测血钾变化。15：20患者定向力及计算力差，建议行头颅CT检查、血气检查、CRRT治疗，患方未同意。19：50患者再次出现憋气、端坐位，心电监护示BP121/93mmHgR24次/分Sp0298-100%，双肺底可闻及湿啰音，建议予无创呼吸机辅助通气，异舒吉泵点，同时联系透析室。再次向患者家属交待患者病情及CRRT的必要性，家属同意CRRT治疗。根据患者病情，CRRT指征明确，早期CRRT治疗有利于患者。

5.患者转入CCU后，5月23日23：30开始CRRT床旁血滤，至0：00心电监护示BP波动至112-133/73-99mmHg，可见室性早搏、偶有短阵室速。5月24日00：08心电监护示室速，患者呼之不应，医方予心肺复苏、血管活性药物等抢救治疗，但生命体征不能维持，最终死亡。患者疾病严重，治疗困难，死亡率高，预后差，其最终死亡符合疾病发展转归。

6.医方病历书写不规范，但与患者死亡后果无关。

综上，患者李某3死亡原因考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全及终末期肾脏病基础上合并急性非ST段抬高型心肌梗死，最终因室性心动过速导致死亡。患者疾病严重，治疗困难，死亡率高，预后差，其最终死亡符合疾病发展转归。医方病历书写不规范，但与患者死亡后果无关。鉴定费由马某、李某1、李某2负担。

鉴定结论送达后，马某、李某1、李某2申请鉴定人出庭，其询问提纲的问题以及鉴定人回复内容摘录如下：

一、中天司鉴中心《司法鉴定意见书》第7页“诊断为：心功能III级（NYHA）慢性肾脏病5期”而病历中首次病程记录显示：心功能I级（NYHA）。请问：1、心功能II级（NYHA）和III级的划分标准是什么？2、慢性肾脏病5期的诊断依据是什么？该诊断是否明确？3、“5月21日冠脉造影”手术操作记录空白是否违反诊疗规范？手术麻醉同意书缺失是否说明院方未尽告知义务？

答：1.根据《实用内科学》记载，NYHA心功能分级是美国纽约心脏协会据患者自觉症状制定的分级。心功能I级的症状的症状为“轻度体力活动受限，休息时无症状，日常活动量可引起明显的气促、疲乏、心悸或心绞痛”，心功能III级的症状为“体力活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即可引起明显的气促、疲乏、心悸或心绞痛”。

本案患者入院时自诉活动后出现心前区闷痛，伴有胸闷、气短、心慌、大汗，持续数分钟，休息或口服硝酸甘油后可缓解，3-5天发作一次，活动耐量进行性下降，能走500-1000米，考虑患者符合NYHA心功能III级的症状。

2.肾功能不全的分级如下：

慢性肾脏病5期为肾衰竭，eGFR小于15ml/min/1.73m2。本例患者入院时肾小球滤过率（eGFR）6.147ml/min/1.73m2，符合上述慢性肾脏病5期的标准，诊断明确，患者入院前已规律透析，属于慢性肾脏病5期范畴。患者在某县医院病历记载：慢性肾功能衰竭尿毒症期五年，每周一、三、五定期透析治疗，亦证明慢性肾脏病5期诊断正确。

3.5月21日冠脉造影手术详见2021年5月21日的《冠状动脉介入诊疗报告》。本次手术为利多卡因局部浸润麻醉，由术者实施，相关风险在《心血管介入性检查/治疗知情同意书》中进行了交代。

二、《司法鉴定意见书》第7页“Syntax总分50分，心外科建议冠脉搭桥手术治疗，与家属沟通后拟下周一转心外科治疗。”。请问：1、冠脉搭桥手术指征具体包括哪些？2、患者的病情如何？

医方将手术延后3天是何原因？手术延后是否加重了患者死亡的风险？3、死亡原因定为室性心动过速的依据是什么？定性是否准确？

1.冠脉搭桥手术指征《中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识》指出，左主干病变：SYNTAX评分>32分，推荐CABG，不推荐PCI；三支血管病变：推荐SYNTAX评分>32分，推荐CABG，不推荐PCI。本例患者左主干病变+三支血管病变，总分是50分，存在CABG指征，没有PCI指征。

2.本案患者在造影检查期间病情相对稳定，造影后安返病房，无心绞痛发作。不存在冠脉搭桥的急诊手术指征。同时《中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识》指出“中度或重度慢性肾病（CKD）：冠状动脉造影后CAGB（冠状动脉旁路移植术）时间的选择，应延迟至造影剂对肾功能影响消失后进行”。本案患者存在重度慢性肾病，医方与患者及家属充分沟通后，拟下周一转入心外科继续治疗未违反医疗规定，故手术延后加重患者死亡的风险不成立。

3.病历显示：5月24日0点08分患者心电监护出现室速，呼之不应，大动脉搏动未触及，很快血压测不出。临床符合无脉室性心动过速。虽经反复电除颤，持续心外按压等抢救治疗，但患者始终未恢复自主窦性心律。抢救过程中送检心肌酶较前无明显增加。依据移送现有病历材料，考虑患者直接死亡原因是室性心动过速。

三、《司法鉴定意见书》第7页“根据患者病情，医方......给予24h心电遥测、冠心病二级预防等对症治疗符合医疗规定”。请问：给患者冠心病二级预防治疗的依据是什么？具体治疗措施体现在哪里？

答：根据《实用内科学》冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防指出，冠心病的二级预防，可减少动脉粥样硬化的危险因素，延缓和逆转冠状动脉病变的进展，防止斑块不稳定等所致的急性冠脉事件，从而大大降低心血管疾病致残率和病死率。①非药物干预：戒烟、运动和控制体重；②药物治疗：抗血小板治疗、肾素-血管紧张素-醛固酮类抑制剂、β受体阻滞剂；③控制心血管危险因素控制血压、调脂治疗、血糖管理。医方具体措施详见病历长期医嘱和临时医嘱。医方应用药物：阿司匹林（抗血小板）、氯吡格雷（抗血小板）、沙库巴曲缬沙坦（肾素-血管紧张素-醛固酮类抑制剂）、倍他乐克（B受体阻滞剂）、他汀（降脂）等。

四、《司法鉴定意见书》第8页“患者入院后心绞痛发作不频繁，症状相对稳定，超声心动图提示射血分数26.8%，心功能储备差，同时合并终末期肾脏病规律血液透析，预后差，急诊手术风险极高”。请问：1、“入院后心绞痛发作不频繁，症状相对稳定”依据是什么？超声心动图提示射血分数26.8%、心电图S-T、T改变反映了患者的病情是怎样的？2、“急诊手术风险极高”是指哪些风险？

答：1.据病历，患者入院后未见诉胸痛、胸闷、气短、心慌等不适主诉，2021年5月21日、5月22日患者未诉不适。心电图没有典型心梗表现，ST-T改变可能提示心肌缺血，也可能提示左室肥大等，单纯性心电图作为病情诊断的特异性不足。同时患者入院时5月20日抽血检验高敏肌钙蛋白I（hsTnI）600.7ng/L（参考范围0-19.8），5月23日诉憋气后复查hsTnI206.6ng/L，较前明显下降。故考虑患者入院后心绞痛发作不频繁，症状相对稳定。EF值26.8%说明患者目前左室收缩功能降低。患者当时心绞痛发作不频繁，与心脏功能较差，二者表述并不矛盾。

2.与择期手术相比，急诊手术的围术期病死率增高（3%~20%）。本案患者心功能差，并合并终末期肾病，如果有条件改善心功能以及肾功能情况，手术会更安全。风险包括但不限于全身麻醉风险、术中急性恶性心血管事件风险、术中死亡风险、术后多脏器功能衰竭风险等。

五、《司法鉴定意见书》第8页“4.患者冠脉造影术后于透析室进行透析治疗，过程中血压偏低”。请问：1、透析过程中造成血压偏低的原因是什么？是否存在透析速度过快及透析量问题？医方是否予以重视？2、病历显示患者自5月22日开始憋气，为何院方未进行任何诊疗措施？临时医嘱中也没有任何当日的医嘱内容。如果5月22日患者的病情能得到重视，是否可以避免病情加重？3、患者5月23日憋气加重、血压偏低、合并高钾血症的原因是什么？是否诊断明确？

答：1、透析过程中会出现循环容量的变化，从而引发血压的波动。医院对其的透析速度和量符合规定。患者透析过程中出现低血压波动之后，医方给予去甲肾上腺素对症治疗，同时透析结束后，床旁看患者，未诉不适，血压115/70mmHg。次日5月22日患者未诉不适，生命体征记录未见异常，透析中的该血压波动是一个正常现象，而且对患者病情也没有造成影响。

2、依据病历，未见患者5月22日诉憋气等不适记录，故患方“5月22日开始憋气”该问题“前提事实”并不存在。马某、李某1、李某2方说的病历第5页倒数第三行5月22日憋气是转出记录中写的。转入记录也是这样写的。是医方回顾性记录，具体还是以病程记录为准。转出记录5月22日憋气后面记载的吸氧、化验检查结果都是5月23日的，通过病程记录、医嘱、化验报告，综合判断，5月22日应该是写错了。

3、患者5月23日患者出现憋气、血钾升高，考虑与患者自身疾病冠心病、心力衰竭、肾功能不全相关。根据《中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识》指出“建议血清钾水平>5.0mmo1/即诊断为高钾血症”，患者病情变化时化验血钾6.02mmo1/L，故医院诊断患者高钾血症是正确的。5月23日晨起发病时血压109/54mmHg，并没有显著降低，医方暂不予异舒吉泵入。（异舒吉（硝酸异山梨酯注射液）松弛血管平滑肌，以扩张静脉为主，降低血压，缓解心绞痛）

六、《司法鉴定意见书》第8页“根据患者病情，CRRT指征明确”。请问：1、CRRT指征有哪些？在入院诊断慢性肾脏病5期的情况下，是否应当及时联系肾脏科会诊？医方确定会诊时间及会诊级别依据是什么？结合患者病情，院方在行CRRT时应注意哪些风险？

答：CRRT指征根据《临床技术操作规范肾脏病学分册》P94连续性肾脏替代治疗（CRRT）是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式总称，已成为各种危重病救治中的重要支持手段。适应证：①肾脏疾病：重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要连续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、脑水肿、心力衰竭、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、严重感染等。慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。②非肾性疾病包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或败血症休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液和营养支持、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、严重高热等。

《血液净化标准操作规程（2010版）》第13章连续性肾替代治疗中指出适应证包括“（1）重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭...等。（2）慢性肾衰竭：合并...心力衰竭、血流动力学不稳定等”。

CRRT和血液透析均为血液净化治疗的方式，血液净化效率高，一般患者首选血液透析治疗，CRRT适用于血流动力学不稳定的患者。患者入院时CKD5期，入院后，5月21日请肾内科普通会诊并完成会诊，21日患者当时没有血流动力学不稳定，按常规透析即可，透析治疗后患者无不适，而且相关血液透析就是在CCNU（肾内科重症监护病房）由专业肾内科医师进行的，故透析当时无需请肾内科医师再次会诊。5月23日患者出现憋气，但无胸闷胸痛，同时血钾升高，药物治疗后血钾下降不足，23日15点40分之前，结合患者容量负荷重，高钾血症，医生建议CRRT治疗但患方未同意。此后医生多次反复告知患者病情严重程度及CRRT必要性患方才同意转入CCU病房行CRRT治疗。22：30医院联系肾内科急会诊，22：35肾内科会诊。患者CRRT过程中需要密切监测患者生命体征及血流动力学变化，医院安排患者在心内科监护室完成CRRT过程中的监测，符合规定。

21日透析是在CCNU（肾内科重症监护病房）；23日CRRT治疗在CCU（心内科监护室）。

七、《司法鉴定意见书》第8页“5.患者转入CCU后，5月23日23：30开始CRRT床旁血滤......”患者行床旁CARRT治疗期间医嘱显示护理等级为特级，请问：1、特级护理的标准及要求有哪些？24日0：00心电监护显示患者有室性早搏、短阵室速的情形，被医方忽视，“00：08心电监护示室速，床旁看患者，患者呼之不应”2、医方是否按照特级护理执行？是否存在玩忽职守，导致延误抢救时机？

答：1.《临床诊疗指南护理学分册》分级护理是根据病人病情和生活自理能力而定。分为特别护理及一、二、三级护理。

特别护理1.有专人作特别护理，制定与实施护理计划，及时准确执行医嘱。2.严密观察病情变化，按时测量体温、脉搏、呼吸、血压及观察意识状态。病情变化时，应及时通知医生并能协助进行急救处理。3.保持正确卧位，做好安全护理。4.做好基础护理，包括口腔、头发、皮肤的护理及保存床单整洁，严防发生并发症。病情允许者应协助翻身和肢体活动。5.做好各种留置导管的护理。6.根据病情备好监护仪、急救器材与药品，并熟练掌握其应用方法或配合医生使用。7.做好饮食护理。8.及时将出入量、生命体征、病情变化、临时治疗与护理措施记录在特护记录单上，并按时作小结和总结。9.给予心理支持和帮助，稳定病人情绪。

2.患者在心内科监护室完成CRRT过程中的监测，予以特级护理，监测生命体征，室性早搏、短阵室速不属于恶性室性心律失常，未对患者造成血流动力学影响，不是需要抢救的标志，也不是立即停止CRRT的指征，而且如果立即停CRRT反而可能会引起血流动力学改变，加重其病情。对此，医院也及时注意到该情况，并观察其血压尚可，而且观察这种变化持续时间不长，这种情况可先观察而暂不需处理，故给予密切监测，监测中及时发现患者出现恶性心律失常并积极处理，符合医疗常规，不存在所谓“玩忽职守、耽误抢救时机”的问题。

八、《司法鉴定意见书》第9页“6.医方病历书写不规范”。请问：病历书写不规范具体指什么？手术记录空白、缺少二级护理记录、麻醉知情同意书等到底属于病历书写不规范还是违反诊疗规范的范畴？

答：病历书写不规范，如部分病程记录医师签字不完整；会诊申请单的申请会诊医师无手写签名；手术同意书无术者签名；2021年5月21日X线影像诊断报告、检验报告单无医师手写签名等。造影记录是书写在《冠状动脉介入诊疗报告》。关于局部麻醉相关风险，在冠脉介入手术同意书中已经进行交代。《病历书写基本规范》只对病重（危重）患者护理记录进行了规定。现在医院对二级护理记录基本没有纳入病历归档。另外，病历书写不规范问题，与患者死亡无关。

九、医方的诊疗行为是否包括5月9日的线上问诊及5月16日的门诊就诊？两次就医医方均未告知病情紧急，也未立即安排住院，严重延误治疗，是否存在对病情告知不足？而该内容并未被鉴定机构予以考虑，请问是何原因？

答：2021年5月9日线上问诊，医生线上回答“建议您在心内科入院”。另外，线上问诊的不是某医院，不是医方的官方行为。现有鉴定材料未见5月16日门诊病历。故不予评价。

十、鉴定意见含糊不清，请明确到底医方的诊疗行为有无过错？如果有，存在哪些过错，其过错行为与患者的死亡结果存在多少因果关系？

答：我中心是依据法院移送的鉴定材料，根据诊疗指南、技术规范等医学规定，同时参考临床医学专家意见做出的最终鉴定意见，医方医疗行为不存在过错，病历书写不规范，与患者的死亡无关，患者死亡是其原发疾病的自然发展和转归。

马某、李某1、李某2支付出庭质询费用。

一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。患者李某3在某医院诊疗前，在当地医院就诊，已明确其心血管疾病严重，且伴有慢性肾病。其家属在“好大夫在线”平台问诊，随机挂号与接诊医师进行专业医疗咨询后，根据其建议门诊评估病情后收治入院。郑某医师在平台接诊患者，提供专业指导，并非医院指派的任务，该平台亦不提供引流渠道。马某、李某1、李某2可以根据医师建议就诊于包括某医院在内的任何一家综合医院或专科医院。从问答内容上也不能得出医师明示或暗示患者在某医院就医的言语。因此，马某、李某1、李某2在好大夫在线问诊的结果以及接受医师专业建议后就医的行为与某医院无关。

关于病历真实性的争议。本案病历经鉴定评定，认为存在书写不规范，病历资料（心电图）缺失的情况，不规范主要是医师签名存在漏签的情形。心电图没有粘贴在病历中，但马某、李某1、李某2所提交的病历中保存心电记录，因此病历中客观病历部分并无缺失。签名的问题并不影响对诊疗行为的评价。本案在送检时，双方均对病历的客观性表示认可。鉴定结论作出后，马某、李某1、李某2又提出要对电子病历鉴定的申请。一审法院认为，病历的客观真实性是评价医疗行为的基础，如果患方对病历的真实性、完整性等存疑，应当在以病历为重要检材启动医疗损害鉴定之前就及时提出。在鉴定已经做出，马某、李某1、李某2再要求返回到文检鉴定，缺乏合理的逻辑，一审法院不予受理。

综上，鉴定人在综合病历以及其他相关检材，对于医方诊疗行为充分评估后，做出的鉴定意见，并已当庭回答马某、李某1、李某2所提出的质询问题，合议庭认为鉴定程序合法，鉴定分析意见贴合临床操作路径，最终做出“患者李某3死亡原因考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全及终末期肾脏病基础上合并急性非ST段抬高型心肌梗死，最终因室性心动过速导致死亡”的分析意见，合议庭予以采纳。某医院医务人员的诊疗行为不存在过错，依法不应承担赔偿责任。

考虑李某3去世时，尚有部分医疗费剩余，故马某、李某1、李某2要求返还医疗费用的诉讼请求，一审法院予以处理。

综上，一审法院于2024年8月判决：一、判决生效后十五日内，某医院退还马某、李某1、李某2医疗费13361.17元。二、驳回马某、李某1、李某2其他诉讼请求。

本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。

本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实无异，本院予以确认。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

由于医疗纠纷涉及医学专业问题，当事人就过错、因果关系举证困难的，可以申请进行司法鉴定。司法鉴定机构出具司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。人民法院委托鉴定机构作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。案涉鉴定意见书就某医院的诊疗行为进行了整体分析、评价，鉴定人具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法。且鉴定人出庭接受了质询，针对争议问题予以答复。鉴定意见不存在不能作为证据使用的法定情形，马某、李某1、李某2亦未提出合理依据或提交充分证据证明鉴定程序违法或推翻鉴定结论，本院对于案涉鉴定意见书的证明效力予以确认。根据鉴定结论以及鉴定人回复的意见，某医院医务人员的诊疗行为不存在过错，依法不应承担赔偿责任。马某、李某1、李某2上诉要求某医院进行赔偿，本院不予支持。

综上所述，马某、李某1、李某2的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费11226.36元，由马某、李某1、李某2负担(已交纳)。

本判决为终审判决。

审判长赵胤晨

审判员白松

审判员袁芳

二〇二四年十一月十九日

法官助理王诗墨

书记员赵越