中国平安人寿股份有限公司白山中心支公司徐贵营健康保险合同纠纷二审裁定书
中国平安人寿股份有限公司白山中心支公司徐贵营健康保险合同纠纷二审裁定书
吉林省白山市中级人民法院
民事判决书
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司。
负责人：乔家斌。
委托代理人：马玉斌。委托代理人：田旭。
被上诉人（原审原告）：徐贵营。
上诉人中国平安人寿股份有限公司白山中心支公司（以下简称平安保险白山公司）因与被上诉人徐贵营健康保险合同纠纷一案，不服吉林省白山市浑江区人民法院（2017）吉0602民初1688号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月7日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉请求：1、请求二审法院依法撤销吉林省白山市浑江区人民法院（2017）吉0602民初1688号民事判决，并依法改判平安保险白山公司不承担保险责任、不豁免保险费。2、本案的一、二审诉讼费用由徐贵营承担。
事实与理由
一、原审法院认为“首先，被告制定的格式保险条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解；其次，医院根据原告的病情需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准；最后，病人是否做肾脏移植术需要综合考虑多方面的因素，比如是否有肾脏移植的必要性、有没有合适的肾源、病人的病情是否适合肾脏移植以及经济状况是否允许等等。故本院认定徐贵营所患疾病属于重大疾病范围。徐贵营主张平安保险白山公司赔付80，000.00元，并自2017年7月21日起豁免保险费，理由正当，本院予以支持”属于认定事实错误。
（一）平安保险白山公司与徐贵营对保险合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。本案保险合同条款所约定的“重大器官移植术”能够用通常理解予以解释清楚，即：器官在移除之后，还须将异体植入、移除与植入缺一不可。该项重大疾病的标准和定义，是由保险行业协会规范制定的。
徐贵营经医院确诊的疾病，非恶性肿瘤、也没有进行“重大器官移植术”（器官移除后、并将异体植入），不符合保险合同约定的重大疾病保险责任标准，平安保险白山公司有权按照合同约定，不承担给付重大疾病保险金的责任。
（二）本案诉争的保险合同条款属于疾病保险合同条款，不属于医疗保险产品条款。
依据2006年中国保险监督管理委员会通过的《健康保险管理办法》第二条规定：“本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。”由此可见，保险公司是否承担保险责任，应当以保险合同约定的疾病程度为准，不符合约定疾病的，则给付保险金的条件尚未成就，因此，保险公司不应当承担给付保险金的责任。
按照《健康保险管理办法》第二条规定的保险分类，“疾病保险”不同于“医疗保险”。疾病保险强调的是需要符合保险合同约定的疾病程度，而非医疗行为。
（三）基于权利义务对等原则，平安保险白山公司仅需对徐贵营交纳保险费所对应的保险责任，承担保险风险、履行合同义务。
徐贵营交纳的保险费，属于保险合同的对价，该对价所对应的保险责任已在合同中约定，同时该保险责任合同条款、保险费金额，属于保监会已经审批备案的合同，因此，徐贵营享有的合同权益，应当仅限于合同约定的保险责任范围，而不能超出保险费所对应的保险责任范围承担责任。
综上。徐贵营所患疾病程度，不符合保险合同约定的重大疾病保险责任标准，平安保险白山公司有权不承担给付重大疾病保险金8万元的责任，有权不承担豁免保险费的责任。
二、原审法院适用法律错误
原审法院基于错误的事实认定，所以适用法律错误。综上。原审法院认定事实和适用法律错误。请求二审法院撤销一审判决，并依法改判平安保险白山公司不承担保险责任、不豁免保险费。
徐贵营答辩称，平安保险是在偷换概念、推卸责任，保险公司未按照保险合同理赔其右肾切除重大疾病保险，签订合同前应当对其进行体检，但是保险公司未让其体检，合同签订后保险公司工作人员也未对其进行重大疾病包含哪些疾病的详细讲解，2016年其检查出肾结核，后来积极配合治疗一年多，2017年经长春市中日联谊医院确诊为右肾坏死，执行右肾切除手术，而保险公司认为没有移植异体肾不予理赔，已经违背了大病保险条款中的重大器官移植术指相应器官功能衰竭已实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术，主动脉手术指为治疗主动脉疾病实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，由于其身患疾病给其身体及家庭带来了重大影响。
平安人寿白山公司认为，1.关于主动脉手术概念应指治疗主动脉疾病。2.针对徐贵营说的公司没有详细解释的问题，公司方面有电话回访，会向被保险人询问投保事项是否清楚，对条款内容是否了解，被保险人会收到保险合同，保险合同上有对保险合同内容的详细解释。
徐贵营向一审法院起诉请求：一、请求法院判令平安保险白山公司赔偿徐贵营重大疾病8万元，无忧医疗2万元，共计10万元。二、请求法院判令平安保险白山公司承担本案的全部诉讼费用。案件审理过程中，徐贵营撤回无忧医疗2万元的诉讼请求，并明确诉讼请求：请求平安保险白山公司赔偿重大疾病保险8万元，并判令徐贵营依法依据合同享有无忧豁免权，即自2017年7月21日起免于交纳保险费。事实与理由：2013年12月23日，徐贵营在青岛胶州市中国平安人寿股份有限公司签订一份人身保险合同。徐贵营在2016年7月25日，在胶州医院检查出肾结核，积极配合治疗，到2017年7月份，右肾衰竭无功能，到长春中日联谊医院手术切除右肾，出院后提出书面申请重大疾病理赔，遭拒绝。为了维护徐贵营的法律权益，真正体现社会公平、正义，徐贵营特诉至法院，请依法判准徐贵营的诉求。
一审法院认定事实：2013年12月23日，徐贵营与中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司（以下简称平安人寿胶州支公司）签订了一份人身保险合同。该保险合同号码为P11xxx9368176。保险单载明，投保主险为“平安智胜人生终身寿险（万能型）”，保险期间为终身，交费年限不限，基本保险金额为100000元，年交保险费为5000元。附加长险为“智胜重疾（822）”，保险期间为终身，基本保险金额为80000元；“无忧豁免C（836）”，保险期间为20年。附加一年期短期险包括“无忧意外13（552）”及“无忧医疗A（529）”，基本保险金额分别为300000元及20000元。并载明，以上无忧豁免C所豁免的保险费为“智胜人生”的年交保险费5000元。保险合同签订后，徐贵营已交纳自2013年12月26日至2017年12月22日期间的保险费。
2017年7月12日，徐贵营因病至吉林大学中日联谊医院治疗，门诊诊断为：右肾结核、右侧无功能肾、陈旧性肺结核。于2017年7月14日行“腹腔镜下右侧肾脏切除术”，病理诊断为：（右肾）肾结核半干酪样坏死及钙化；肾实质伴慢性炎症，部分肾小管萎缩；部分输尿管粘膜呈慢性炎症。徐贵营于2017年7月21日出院，出院诊断为：右肾结核、右侧无功能肾、陈旧性肺结核。
2017年8月16日，徐贵营向平安保险白山公司申请理赔。2017年8月23日，平安保险白山公司向徐贵营作出理赔决定通知书，载明：“徐贵营先生，您因D11xxx2648321事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现抱歉的通知您：歉难给付保险金，歉难豁免保险费。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人本次事故不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》和《平安附加无忧豁免保险费重大疾病（C）》条款约定的重大疾病的标准，故处理如上。”
徐贵营因平安保险白山公司对涉案的人身保险合同拒绝理赔不服而诉至原审法院。
另查明，平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款：“2.2保险责任，重大疾病保险金，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。8.2重大疾病——重大器官移植术或造血干细胞移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。”、平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C）条款：“2.1保险责任，豁免保险费，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”
一审法院认为，重大疾病是花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者的生命健康和正常工作、生活的疾病的统称。某一种疾病是否属于“重大疾病”，应当以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度确定。本案中，徐贵营在保险期限内患病，经医院确诊为“右肾结核、右侧无功能肾”，并实施了右肾切除术，该手术已经对徐贵营的健康及工作生活造成较为严重的影响。平安保险白山公司抗辩，右肾切除不属于保险合同约定的重大疾病范围，只有实施了肾脏的异体移植手术，才符合理赔条件。双方对此发生争议，即徐贵营所患疾病是否属于重大疾病范畴。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”的规定，并参照2006年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，首先，平安保险白山公司制定的格式保险条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解；其次，医院根据徐贵营的病情需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准；最后，病人是否做肾脏移植术需要综合考虑多方面的因素，比如是否有肾脏移植的必要性、有没有合适的肾源、病人的病情是否适合肾脏移植以及经济状况是否允许等等。故本院认定徐贵营所患疾病属于重大疾病范围。徐贵营主张平安保险白山公司赔付保险金80000元，并自2017年7月21日起豁免保险费，理由正当，原审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，判决：“一、中国平安人寿股份有限公司白山中心支公司于本判决发生法律效力后三日内给付徐贵营重大疾病保险金80000元；二、徐贵营自2017年7月21日起豁免平安智胜人生终身寿险（万能型）在保险期间（终身）内每年5000元保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元减半收取900元，由中国平安人寿股份有限公司白山中心支公司负担。”
本院二审期间，徐贵营提交二份新证据,一份是中国人寿保险股份有限公司大病保险理赔资料交接凭证，一份是吉林省新农合大病保险补偿凭证，证明其在新农合每年的保险费只有100多元钱，在其患病时能得到报销补偿，其向平安保险每年交5000元保险费，在其患重大疾病时保险公司却推卸责任，不给补偿，保险公司让其买保险只是为了赚钱而不为老百姓着想。
平安保险白山公司质证认为，该新农合给付凭证为医疗费用的核销，非重大疾病的定额给付，且农村合作医疗为社会保险，非商业保险。
平安保险白山公司二审未提交新证据。
本院二审查明的事实与原审认定事实一致。
本院认为，重大疾病是花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者的生命健康和正常工作、生活的疾病的统称。某一种疾病是否属于“重大疾病”，应当以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度确定。本案中，徐贵营实施了右肾切除术，该手术已经对徐贵营的健康及工作生活造成较为严重的影响。且属于医学上不可逆的情形。根据《中华人民共和国保险法》第三十条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条，并参照2006年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条之规定，医院根据徐贵营的病情需要，实施了符合医学标准的右肾切除术；病人是否做肾脏移植术需要综合考虑手术必要性、有无合适的肾源、经济状况、身体条件等情况。故原审认定平安人寿白山公司制定的以被保险人必须进行肾脏移植术限定重大疾病范围的保险合同条款系格式保险条款并无不当。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
综上所述，中国平安人寿股份有限公司白山中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1,800.00元，由上诉人中国平安人寿股份有限公司白山中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 宋永辉
审 判 员 李 楠
代理审判员 李世为
二〇一八年五月十日
书 记 员 赫 琳