福州市社会劳动保险管理中心与于开强给付上诉案
福州市社会劳动保险管理中心与于开强给付上诉案
福建省福州市中级人民法院
行政判决书
上诉人（原审被告）福州市社会劳动保险管理中心。
法定代表人刘登祥，主任。
委托代理人叶华锦，福建合立律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）于开强。
委托代理人郑贵成，福建科衡律师事务所律师。
上诉人福州市社会劳动保险管理中心因被上诉人于开强诉其劳动和社会保障行政给付一案，不服晋安区人民法院（2017）闽0111行初118号行政判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。
原审法院查明，2015年6月3日，原告受福建省汽车运输有限公司福州客运第一分公司指派前往邵武闽运交通运输有限公司指导工作。2015年7月12日18时6分，原告在从邵武闽运交通运输有限公司返回单位宿舍的途中被吴东潘所驾驶的摩托车撞伤。经医院诊断为重型颅脑外伤、左胫腓骨开放性骨折、肺挫伤。
2015年12月12日，福州市人力资源和社会保障局作出榕人社伤险（决）字［2015］1274号《认定工伤决定书》，认定原告为工伤。2016年9月6日，福州市劳动能力鉴定委员会作出榕劳鉴伤字2016年1429号《劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定原告为伤残一级，属于完全护理依赖。
2015年10月21日，原告向福建省邵武市人民法院对肇事方吴东潘提起民事诉讼。2015年11月20日，福建省邵武市人民法院作出（2015）邵民初字第3462号《民事判决书》，判决吴东潘于判决生效后10日内赔偿原告医疗费300691.49元。原告在判决生效后对吴东潘申请了强制执行。2016年6月20日，福建省邵武市人民法院作出（2016）闽0781执325号《执行裁定书》，因被执行人吴东潘无可供执行财产，裁定终结本次执行。
2017年6月22日，原告向被告申请先行支付医疗费、生活护理费、伤残津贴、住院伙食补助费、一次性伤残补助金。2017年7月，被告对原告工伤保险待遇作出核定。2017年7月25日，原告向被告申请先行支付医疗费949561.93元、住院伙食补助费12380元。2017年7月28日，被告作出《关于于开强申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》。主要内容为：原告申请由工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的问题，由于我省工伤保险基金先行支付的实施细则和具体业务经办流程尚未出台，并且全省统一的工伤保险待遇支付系统也无先行支付功能，因此被告目前暂无法受理原告的申请，被告已将原告的申请登记在册，待省里出台相应的政策后再即时通知原告前来办理。原告不服，于2017年8月3日向原审法院提起本案行政诉讼。
原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”；《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”，第五条规定“社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付”，第九条规定“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人”，根据上述规定，劳动者由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用的情况下，劳动者个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付。故国家相关法律法规已对工伤保险基金先行支付的申请、受理及处理等作出了明确规定，福建省是否出台工伤保险基金先行支付的实施细则和具体业务经办流程并不能成为社会保险经办机构拒绝履行法定职责的事由。本案中，原告由于第三人的侵权行为造成伤病已被认定为工伤，且经民事赔偿诉讼后，仍未能完全获得赔偿，人民法院亦出具了终结本次执行程序的裁定书，在原告依法持《认定工伤决定书》和有关材料向被告书面申请工伤保险基金先行支付后，被告未按上述规定的程序和期限向原告先行支付原告工伤医疗费用，而是作出不予受理的行为，缺乏依据，依法应予撤销，被告应在法定期限内重新作出行政行为。
《工伤保险条例》第三十条第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”，《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼”，原告所主张的工伤医疗费用，是否符合上述标准或相应扣减，尚应由被告进行审核，故原告请求判令被告给付工伤保险医疗待遇949561.96元，原审法院不予支持。
《工伤保险条例》第三十条第四款规定“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定”，《福州市人民政府关于实施〈工伤保险条例〉的若干意见》第十三条规定“工伤职工治疗工伤住院期间的伙食补助费、转外就医的交通、食宿费，2011年1月1日前发生的按原规定由用人单位支付，2011年1月1日起发生的由工伤保险基金支付。由工伤保险基金支付的各项标准规定如下：（一）工伤职工住院伙食补助费：工伤职工在统筹地区医疗机构就医的，伙食补助费以每人每天20元的标准计发；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外（含省外）异地就医的伙食补助费以每人每天35元的标准计发。因工伤医疗依赖等原因申请转回户籍所在地的一般地区医疗机构住院治疗的，其伙食补助费以每人每天20元的标准计发”，被告在复函中对原告申请支付的“住院伙食补助费12380元”，是否能够核定支付，未作出答复，被告亦应在法定期限内对此重新作出行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）、（二）项的规定，判决：一、撤销被告福州市社会劳动保险管理中心于2017年7月28日所作的《关于于开强申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的复函》；二、被告福州市社会劳动保险管理中心应在法定期限内就原告于开强提出的先行支付工伤医疗费、住院伙食补助费的申请重新作出行政行为。本案一审案件受理费50元由被告福州市社会劳动保险管理中心负担。
上诉人福州市社会劳动保险管理中心向本院提起上诉称，依据《社会保险法》第七条、《工伤保险条例》第五条、《福建省实施<工伤保险条例>办法》第三条的规定，县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。上诉人不是社会保险的行政部门，无权制定本统筹地区工伤保险先行支付实施细则或办法，必须依照统筹地区社会保险行政部门出台的工伤保险先行支付实施细则来具体经办。福建省并未出台工伤保险基金先行支付的实施细则和具体业务经办流程，上诉人不得擅自为被上诉人办理工伤保险先行支付的事宜。上诉人并无制定本统筹地区工伤保险先行支付实施细则或者办法的权限，必须等待统筹地区社会保险行政部门出台相关实施细则或办法后再具体经办先行支付业务，否则就违背了宪法和法律对于行政机关依法行政的根本要求。因此，上诉人的复函并非规避法定职责，而是在职权范围内所作出的依法行政行为。原审判决认定事实和适用法律错误，就依法予以撤销。请求：一、撤销原审判决，改判驳回被上诉人的原审诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人于开强辩称，被上诉人可向上诉人申请先行理赔工伤医疗费、伙食补助费具有相应的法律依据及地方性规定。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款对职工因第三人受到伤害，已作出工伤认定，职工尚未获得民事赔偿的，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。《社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付。《福建省实施<工伤保险条例>办法》第二十九条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。《关于工伤保险待遇支付有关问题的通知》（榕人社保〔2014〕105号）第一条规定，因第三人原因造成职工工伤的，根据《社会保险法》和《工伤保险条例》、《社会保险条例》、《社会保险基金先行支付暂行办法》等相关规定，工伤保险基金赔偿的项目包括医疗费、残疾辅助器具费、工伤职工在医疗期间发生的交通费、住院伙食补助费。《关于印发省本级工伤职工住院伙食补助费和异地就医所需交通住宿费标准的通知》（闽人社文〔2011〕350号）第一条第一项规定，工伤职工在用人单位所在具（市、区）行政区域内就医的，其住院伙食补助费按每人每天20元标准计发。无论上述法律、法规或福建省地方性规定，对社会保险机构先行支付工伤医疗费、住院伙食补助费都已作出了详细的规定。而上诉人却说福建省社会保险行政部门并没有出台工伤保险先行支付实施细则而拒绝先行支付，违反了上述法律、法规及福建省地方性规定，属违法行为。
原审中双方当事人提交的证据材料均随案移送本院，经审查该些证据均经原审庭审质证。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》规定了由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。本案中，被上诉人于开强已向肇事方吴东潘提起民事诉讼并在民事判决生效后对吴东潘申请了强制执行，但因被执行人吴东潘无可供执行财产，由法院裁定终结执行。被上诉人无法获得工伤保险待遇，其符合《社会保险基金先行支付暂行办法》所规定的申请先行支付工伤保险待遇的条件。《社会保险基金先行支付暂行办法》对先行支付工伤保险待遇的申请、受理、办理等程序已作出了具体规定，福建省是否出台工伤保险基金先行支付的实施细则和具体业务经办流程并不能成为社会保险经办机构是否履行职责的理由。上诉人未按规定的程序和期限先行支付被上诉人的工伤保险待遇，已构成不履行法定职责。原审法院责令上诉人审核并先行支付被上诉人应获得的工伤保险待遇，认定事实清楚，适用法律、法规正确。上诉人的上诉理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元由上诉人福州市社会劳动保险管理中心负担。
本判决为终审判决。
审判长 王小倩
审判员 郑 鋆
审判员 杨 以
二〇一八年四月二十六日
法官助理吴晓燕
书记员翁秋滨
附：本案适用的主要法律条文
《中华人民共和国行政诉讼法》
第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。