崔清镛与安图县社会医疗保险管理局医疗保险行政给付一审行政判决书
崔清镛与安图县社会医疗保险管理局医疗保险行政给付一审行政判决书
吉林省安图县人民法院
行政判决书
原告崔清镛。
委托代理人崔明国（系崔清镛的儿子）。
被告安图县社会医疗保险管理局。
法定代表人张金青，局长。
参加诉讼行政机关负责人徐传杰，副局长。
委托代理人郑承国，吉林吉延律师事务所律师。
原告崔清镛诉被告安图县社会医疗保险管理局（以下简称“安图县医保局”）医疗保险行政给付一案，于2018年3月14日向本院提起行政诉讼。本院于2018年3月15日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。2018年4月17日，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告崔清镛的委托代理人崔明国，被告安图县医保局行政机关负责人徐传杰及其委托代理人郑承国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告崔清镛于2018年1月期间向被告安图县医保局提出支付基本医疗保险待遇申请。被告在原告起诉之前未履行医疗保险待遇给付义务。
原告崔清镛诉称，2018年1月6日，原告在安图县光荣福利院不慎摔倒骨折后，自2018年1月6日至2018年2月11日入住安图县中医医院接受住院治疗。因原告是城镇居民基本医疗保险的参保人，故向被告提出申请要求对住院治疗期间所产生的医疗费用进行核实，并按照国家的相关规定依法保障其基本医疗保险待遇，但被告拒不履行支付基本医疗保险待遇。故请求法院依法判决被告及时履行其职责，应从其享有的基本医疗保险基金中支付医疗费。
被告安图县医保局辩称，原告是在安图县光荣福利院摔倒骨折。安图县光荣福利院作为有偿社会服务机构，对其服务对象即老人负有安全保障义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，安图县光荣福利院对原告的损伤负有赔偿义务。根据《社会保险法》第三十条第二款规定，原告的医疗费用应由安图县光荣福利院作为第三人承担，该医疗费用不属于基本医疗保险支付范围，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告崔清镛系城镇居民基本医疗保险参保人员。2018年1月6日早晨，原告起床去卫生间时，不慎摔倒，导致左髋关节骨折，经安图县中医医院诊断为“左股骨粗隆间骨折”。当日，崔清镛入住安图县中医医院进行治疗，于2018年2月11日出院，共住院治疗36天，支付医疗费53969.94元。住院期间，原告到被告处申请报销治疗期间所产生的医疗费，要求享受其基本医疗保险待遇，被告口头答复称第三人安图县光荣院有侵权责任，对崔清镛的医疗费不予报销。为维护合法权益，现原告向本院提起诉讼，要求被告先行从其享有的基本医疗保险基金中支付医疗费。
认定上述事实的证据有：社会保障卡、安图县中医医院住院医药费收据、安图县中医医院住院患者费用清单、安图县中医医院病例等证据。
本院认为，本案争议焦点是安图县医保局不予报销医疗费行为是否合法的问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境个就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。崔清镛参保了城镇居民基本医疗保险，其有权依法享受基本医疗保险待遇。在本案中，安图县医保局认定崔清镛受伤系第三人责任，并以此为由不予报销医疗费，但未能举证证明是否存在第三人侵权的事实，其不予报销崔清镛医疗费的行政行为认定事实不清，证据不足，适用法律错误。安图县医保局应当针对崔清镛的申请依法重新作出行政行为。在重新作出行政行为时，若不能确定侵权第三人及第三人的责任份额，应当先行从基本医疗保险基金中支付崔清镛的医疗费用。安图县医保局先行支付后，有权向第三人追偿。综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四第二款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条之规定，判决如下：
一、确认被告安图县社会医疗保险管理局对原告崔清镛医疗费不予报销的行为违法；
二、责令被告安图县社会医疗保险管理局在本判决生效之日起60日内重新作出行政行为。
案件受理费50元，由被告安图县社会医疗保险管理局负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。
审 判 长 朴秀兰
审 判 员 奇贞花
人民陪审员 任素梅
二〇一八年四月十七日
书 记 员 张 晗