利川市医疗保险局与杨胜恒等给付上诉案
利川市医疗保险局与杨胜恒等给付上诉案
湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
行政判决书
上诉人（原审被告）利川市医疗保险局。
法定代表人王静，局长。
被上诉人（原审原告）杨胜恒。
被上诉人（原审第三人）恩施州利川曾家沟煤业有限责任公司。
法定代表人陈远术，总经理。
上诉人利川市医疗保险局因行政给付一案，不服利川市人民法院（2017）鄂2802行初75号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。
原审经审理查明，恩施州利川曾家沟煤业有限责任公司（以下简称曾家沟煤业公司）已在利川市社会保险管理局办理了高危行业工伤保险参保手续，缴纳了工伤保险费。杨胜恒系曾家沟煤业公司的职工，2015年7月13日被诊断为煤工尘肺病壹期。2015年9月10日，利川市人力资源和社会保障局作出“利人社工认[2015]143号”《认定工伤决定书》，对杨胜恒受到的意外伤害认定为工伤。2015年12月24日经恩施州劳动能力鉴定委员会鉴定，杨胜恒的劳动能力为伤残七级。杨胜恒向利川市医疗保险局申请工伤保险待遇支付被拒绝，且未得到书面答复。杨胜恒遂向利川市人民法院起诉要求利川市医疗保险局支付工伤保险待遇。
原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（五）项的规定，社会保险行政部门负有征收工伤保险费、核定和支付工伤保险待遇等法定职责。因利川市社会保险管理局的医疗、工伤、生育保险职能划归为市医保局的行政管理职责，故利川市医疗保险局承继利川市社会保险管理局的相关行政职责。《社会保险法》第三十六条规定“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受工伤保险待遇”，本案杨胜恒所患职业病已经工伤认定和伤残等级鉴定，依法应当享受工伤保险待遇。审理中，杨胜恒、利川市医疗保险局均未提交杨胜恒向利川市医疗保险局申请支付工伤保险待遇的书面申请，但利川市医疗保险局在审理过程中未予抗辩，其拒绝支付的理由也不是杨胜恒未提交申请，故利川市人民法院认为杨胜恒已经向利川市医疗保险局提出工伤保险待遇申请。本案中，利川市医疗保险局认为杨胜恒在2015年7月13日被检查出患有职业病，曾家沟煤业公司于2014年5月6日参加高危工伤保险，与其抗辩称杨胜恒在曾家沟煤业公司参加工伤保险之前就患职业病的理由自相矛盾。利川市医疗保险局提出依据《职业病防治法》第五十九条“劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担”的规定，杨胜恒的工伤保险待遇应由用人单位承担，该条款系指职工所在的用人单位未参保的情形，与本案情形不符，故本案不适用该条规定。本案曾家沟煤业公司已经缴纳工伤保险费，杨胜恒遭受工伤事故也在工伤保险参保期间，依法应当享受工伤保险待遇。曾家沟煤业公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，但不影响本案审理。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十八条、第七十三条的规定，判决责令利川市医疗保险局于本判决生效后30日内就杨胜恒的工伤保险待遇依法予以核定，案件受理费50元，由利川市医疗保险局承担。
利川市医疗保险局上诉称，杨胜恒在2014年2月体检时被查出患上尘肺病，曾家沟煤业公司于2014年3月为所属职工办理高危行业工伤保险，即在杨胜恒已患职业病的情况下才参保，因此，杨胜恒的工伤保险待遇应由曾家沟煤业公司支付，而不应由社保基金承担。请求二审法院撤销原判，驳回杨胜恒的诉讼请求。
被上诉人杨胜恒二审时未时提交书面答辩意见。
本院认为，对于杨胜恒被诊断为煤工尘肺病壹期属于工伤以及应当享受工伤保险待遇的事实各方当事人均予以认可。本案二审的争议焦点为，利川市医疗保险局是否应支付杨胜恒的工伤保险待遇。
工伤保险制度设立的初衷是为了保障职工在遭受工伤时及时获得工伤保险待遇，使职工可以得到及时救治、医疗康复和必要的经济补偿，故原则上工伤保险行政主管部门应当及时为遭受工伤的职工核发工伤保险待遇。经查，杨胜恒在曾家沟煤业公司从事采煤工作，曾家沟煤业公司系用人单位，需按时为杨胜恒缴纳工伤保险费。现有证据证明曾家沟煤业公司于2014年5月6日参加高危工伤保险，其中利川市医疗保险局核定的名单中包括杨胜恒，杨胜恒被确认患职业病的时间为2015年7月13日。因此，确诊患病在保险期内，利川市医疗保险局应向杨胜恒核发工伤保险待遇，以保障杨胜恒及时得到医疗救治。
关于利川市医疗保险局提出，杨胜恒于2012年5月到曾家沟煤业公司从事采煤工作，在2014年2月职工体检时已被查处患上尘肺病，故工伤保险待遇应由曾家沟煤业公司支付的抗辩理由。本院认为，杨胜恒体检的结果只能认定其疑似患病，并未得到疾控中心的确诊结论。利川市医疗保险局有义务核定、征收用人单位曾家沟煤业公司应缴纳的工伤保险费。对于杨胜恒自2012年5月起至2014年5月工作期间应参加工伤保险及缴费问题，依照《工伤保险条例》第十条、《社会保险费征缴暂行条例》第十三条之规定，劳动保险行政部门或者税务机关应责令曾家沟煤业公司限期缴纳，逾期除补缴数额外并加收滞纳金。
综上所述，杨胜恒被正式诊断为职业病前已参加工伤保险，利川市医疗保险局拒付的理由不能得到法律支持，杨胜恒的工伤保险待遇应由利川市医疗保险局核发支付。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。利川市医疗保险局的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人利川市医疗保险局负担。
本判决为终审判决。
审判长 袁民
审判员 李野
审判员 李丽
二〇一八年四月十九日
法官助理胡丹
书记员李居