合同编号：________________

　  委托人：______________________（个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址）　
　  居间人：_____________________ （个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址）

　  委托人与居间人就下列事项达成协议如下（也可以写为：委托人与居间人经过协商一致，签订本合同）：

　  第一条  委托事项___________________________________
　  （写明委托事项的内容、范围等，例如，委托对方提供订约机会等情况）

　  第二条  时间范围__________________________________________
　  （写明在什么期限内提供的媒介有效）

　  第三条  报酬_______________________________________________
　  （写明居间报酬的数额、计算方法、支付时间和方式）

　  第四条  保密条款________________________________________
　  （写明需要保密的内容）

　  第五条  违约责任________________________________________

　  第六条  双方约定的其他事项______________________________

　  第七条  本合同一式____份，当事人双方各执________份。

　  本合同自双方签字之时起生效。

 
委托人：________________（签章）
居间人：________________（签章）
__________年________月_______日

　  （如果是法人单位，可以附双方法定代表人、电话、电报挂号、开户银行、户名、账号等内容。）