委托单位：
法定代表人：　　　　　　　　　，职务：
受委托人：　姓名：　　　　　，工作单位：
　　　　　　职务：
　　　　　　姓名：　　　　　　，工作单位：
　　　　　　职务：

现委托上列受委托人在我单位与　　　　　　　　　因
　　　　　　　　　　　　　纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人　　　　　　　的代理权限为：
代理人　　　　　　　的代理权限为：
　　　　　　　　　　　　委托单位：　　　　　　　　　　　（盖章）
　　　　　　　　　　　　法定代表人：　　　　　　　　　　（签名或盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日