异议申请人名称：

　　代理组织名称：
　　
　　被异议商标：

　　初步审定号：

　　类别：
　　
　　异议申请人章戳（签字）：　　　　　　　　　　代理组织章戳：代理人签字：
　　
　　注：

　　1、未委托代理的，不需填写代理项目。
　　
　　2、国内申请人不需要填写英文。
　　
　　3、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"g"以示区分。