┏━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃ ┃ 合 计 ┃ 矽 肺 ┃ 煤工尘肺 ┃ 炭黑尘肺 ┃
┃序┃ 行 业 ┣━┳━━━━━━━━━╋━┳━━━━━━━━━╋━┳━━━━━━━━━╋━┳━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ 现患病例数 ┃ ┃ 现患病例数 ┃ ┃ 现患病例数 ┃ ┃ 现患病例数 ┃
┃ ┃ ┃接┣━┳━┳━┳━━━┫接┣━┳━┳━┳━━━┫接┣━┳━┳━┳━━━┫接┣━┳━┳━┳━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 其中 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 其中 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 其中 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 其中 ┃
┃ ┃ ┃尘┃ ┃ ┃ ┣━┳━┫尘┃ ┃ ┃ ┣━┳━┫尘┃ ┃ ┃ ┣━┳━┫尘┃ ┃ ┃ ┣━┳━┫
┃ ┃ ┃ ┃Ⅰ┃Ⅱ┃Ⅲ┃新┃死┃ ┃Ⅰ┃Ⅱ┃Ⅲ┃新┃死┃ ┃Ⅰ┃Ⅱ┃Ⅲ┃新┃死┃ ┃Ⅰ┃Ⅱ┃Ⅲ┃新┃死┃
┃号┃ 分 类 ┃人┃ ┃ ┃ ┃病┃亡┃人┃ ┃ ┃ ┃病┃亡┃人┃ ┃ ┃ ┃病┃亡┃人┃ ┃ ┃ ┃病┃亡┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃例┃数┃ ┃ ┃ ┃ ┃例┃数┃ ┃ ┃ ┃ ┃例┃数┃ ┃ ┃ ┃ ┃例┃数┃
┃ ┃ ┃数┃ ┃ ┃ ┃数┃ ┃数┃ ┃ ┃ ┃数┃ ┃数┃ ┃ ┃ ┃数┃ ┃数┃ ┃ ┃ ┃数┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃甲┃ 乙 ┃ 1┃ 2┃ 3┃ 4┃ 5┃ 6┃ 7┃ 8┃ 9┃10┃11┃12┃13┃14┃15┃16┃17┃18┃19┃20┃21┃22┃23┃24┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃ 1┃化学矿 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃ 2┃基本化学原料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃ 3┃氮 肥 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃ 4┃磷 肥 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃ 5┃钾 肥 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃ 6┃复混肥料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃ 7┃化学农药 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃ 8┃有机化工原料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃ 9┃涂料及颜料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃10┃染 料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃11┃化学试剂 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃12┃催化剂、助剂 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃13┃粘合剂 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃14┃磁性记录材料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃15┃其他有机化学品┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃16┃合成材料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃17┃感光材料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃18┃橡胶制品 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃19┃化工机械 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━━━━━━━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃20┃其 他 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┗━┻━━━━━━━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┻━┛
续上表
┏━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┓
┃ 滑石尘肺 ┃ 电焊工尘肺 ┃ 铸工尘肺 ┃ 其他尘肺 ┃
┣━┳━━━━━━━━━╋━┳━━━━━━━━━╋━┳━━━━━━━━━╋━┳━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 现患病例数 ┃ ┃ 现患病例数 ┃ ┃ 现患病例数 ┃ ┃ 现患病例数 ┃
┃接┣━┳━┳━┳━━━┫接┣━┳━┳━┳━━━┫接┣━┳━┳━┳━━━┫接┣━┳━┳━┳━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 其中 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 其中 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 其中 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 其中 ┃
┃尘┃ ┃ ┃ ┣━┳━┫尘┃ ┃ ┃ ┣━┳━┫尘┃ ┃ ┃ ┣━┳━┫尘┃ ┃ ┃ ┣━┳━┫
┃ ┃Ⅰ┃Ⅱ┃Ⅲ┃新┃死┃ ┃Ⅰ┃Ⅱ┃Ⅲ┃新┃死┃ ┃Ⅰ┃Ⅱ┃Ⅲ┃新┃死┃ ┃Ⅰ┃Ⅱ┃Ⅲ┃新┃死┃
┃人┃ ┃ ┃ ┃病┃亡┃人┃ ┃ ┃ ┃病┃亡┃人┃ ┃ ┃ ┃病┃亡┃人┃ ┃ ┃ ┃病┃亡┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃例┃数┃ ┃ ┃ ┃ ┃例┃数┃ ┃ ┃ ┃ ┃例┃数┃ ┃ ┃ ┃ ┃例┃数┃
┃数┃ ┃ ┃ ┃数┃ ┃数┃ ┃ ┃ ┃数┃ ┃数┃ ┃ ┃ ┃数┃ ┃数┃ ┃ ┃ ┃数┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃25┃26┃27┃28┃29┃30┃31┃32┃33┃34┃35┃36┃37┃38┃39┃40┃41┃42┃43┃44┃45┃46┃47┃48┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃1 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃2 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃3 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃4 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃5 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃6 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃7 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃8 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃9 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃10┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃11┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃12┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃13┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃14┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃15┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃16┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃17┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃18┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃19┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━╋━┫
┃20┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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注：表内各栏关系 １＝７＋１３＋１９＋２５＋３１＋３７＋４３
２＝８＋１４＋２０＋２６＋３２＋３８＋４４
３＝９＋１５＋２１＋２７＋３３＋３９＋４５
４＝１０＋１６＋２２＋２８＋３４＋４０＋４６
５＝１１＋１７＋２３＋２９＋３５＋４１＋４７
６＝１２＋１８＋２４＋３０＋３６＋４２＋４８
实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章） 填表人（签章）
附件二 职业病现场劳动卫生学调查表
所属企、事业局：______厂矿名称：______地址：______电话：______
引起职业中毒名称：_______；同时接触者共_____人；同时发病者共____人。
发生中毒的时间：___年___月____日____午____时，上班后____小时。
发生中毒的车间（方位）：________，空气中毒浓度：______，产品名称：______本产品生产多长时间：________________。
工艺过程简述（如引起中毒的化学物质，需列出化学反应式）：
中毒发病经过简述（包括毒物侵入途径）：
车间或工段既往发生中毒的情况：
━━┳━━━━━┳━━━━━┳━━━━━┳━━━━━┳━━━━━
日期┃ 地 点 ┃ 次 数 ┃ 中毒人数 ┃ 诊 断 ┃处理情况
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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中毒原因：
１．没有密闭通风排毒设备；２．密闭通风排毒设备不好；３．设备跑、冒、滴、漏或事故；４．设备检修或抢修不及时；５．没有个人防护设备；６．不使用个人防护用具或使用不当；７．没有安全操作规程；８．违犯安全操作制度；９．缺乏安全教育；１０．其他原因。现场初步急救（无、有），主要急救措施：
结果：１．痊愈：未、已＿人，停工：无、有＿人＿天，死亡：无、有＿人。
２．到医院就诊：无、有＿人（急诊、门诊、住院），住院＿人，住院
＿天。
３．职业中毒患者名单：
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┃编┃患者┃性┃年┃车间（工段、坑┃工┃主要┃特殊临床┃诊断┃急救及治┃
┃号┃姓名┃别┃龄┃口部门名称） ┃种┃症状┃诊断方法┃ ┃疗概要 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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４．职业病报告：未报、已报。报告：工厂、医院、其他单位。
※表中所列各项内容，必须逐一填写，或用“∨”在相关项目上表明。
填表日期： 年 月 日 填表人： 单位（章）
附件三 职业病报告卡
┃ 存 根 │ 职业中毒和职业病报告卡片
┃ 门诊号____│
┃ │ │ 门诊号______
存 卡片编号 住院号____│ 卡片编号 │ 住院号______
┏━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━
┃ 姓名______性别_____年龄_____ │姓名______性别______年龄______│ 报告范围及诊断
┃ 工种___专业工龄___总工龄____ │工种____专业工龄____总工龄____│━━━━━━━━━┳━━━━
┃ 发病车间或地点______________ │发病车间或地点________________│ 职业病种类 ┃病 名
┃ 厂矿名_______主管部门_______ │厂矿名_________主管部门_______│━━━━━━━━━╋━━━━
┃ 厂址_____________电话_______ │厂址___________电话___________│1.急性中毒 ┃
根 发病日期___年___月___日___时 │发病日期___年___月___日___时 │━━━━━━━━━╋━━━━
┃ 诊断日期___年___月___日 │诊断日期___年___月___日 │2.慢性中毒 ┃
┃ 诊断单位____________________ │诊断单位______________________│━━━━━━━━━╋━━━━
┃ │ │3.物理因素职业病 ┃
┃ │ │━━━━━━━━━╋━━━━
┣━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━┥4.职业性传染病 ┃
┃ 患者现在情况: │患者现在情况: │━━━━━━━━━╋━━━━
┃ 1.照常工作 2.休息 │1.照常工作 2.休息 │5.职业性眼病 ┃
┃ 3.住院 4.死亡 │3.住院 4.死亡 │━━━━━━━━━╋━━━━
┃ ━━━━━━━━━━━━━━ │━━━━━━━━━━━━━━━│6.职业性耳鼻喉疾病┃
┃ 病因及处理摘要: │病因及处理摘要: │━━━━━━━━━╋━━━━
┃ │ │7.职业性皮肤病 ┃
┃ │ │━━━━━━━━━┻━━━━
┃ │ │更正报告病名
┣━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━
┃ 报告人 日期 年 月 日│ 报告单位 报告人 报告日期
┃ │
附件四 尘肺病例报告卡
存 根 ┃ 尘肺病例报告卡
┃
卡片编号______门诊号______Ｘ线胸片号____┃卡片编号_______ 门诊号______
┃ Ｘ线胸片号______
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
┃
姓名_____性别_____出生年月_____年_____月┃姓名_____性别_____出生年月_____年_____月
厂矿名________车间_____________________ ┃厂矿名________车间_____________________
单位所在___省(市、自治区)___地(市)___县 ┃单位所在___省(市、自治区)___地(市)___县
开始接尘日期___年___月 实际接尘工龄__年┃开始接尘日期___年___月 实际接尘工龄__年
产业系统___________统计工种____________ ┃产业系统___________统计工种____________
尘肺种类___________发病年龄____________ ┃尘肺种类___________发病年龄____________
初诊年月____年___月 初诊期别__________ ┃初诊年月____年___月 初诊期别__________
升级诊断____年___月 升级期别__________ ┃升级诊断____年___月 升级期别__________
诊断单位_______________________________ ┃诊断单位_______________________________
死亡年月____年___月 直接死因__________ ┃死亡年月____年___月 直接死因__________
新病例 Ο 升级病例 Ο 死亡病例 Ο ┃新病例 Ο 升级病例 Ο 死亡病例 Ο
┃
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
┃
报告人_____报告日期 年 月 日 ┃ 报告人_____报告日期 年 月 日
职业病季报表（一）、（二）填表说明
１．省、自治区、直辖市化工厅（局）按本办法第十二条规定，每季度填本报表化学工业部劳动安全司。
２．本报表中报告的病例数均指本季度内确诊的职业病新病例，不含可疑病例和观察对象。各类职业病的晋（升）级不应作为新病例报告。
３．本季度内若无新病例，应在季报表（一）中的（２）或季报表（二）中的（１）、（１４）、（２３）、（２９）栏内填写“０”上报，不得以空白表上报。
４．季报表（一）中的“发生次数”系指本季度内各类急性中毒发生次数之和。
５．季报表（一）中的“多人中毒”、“死亡”应包括在“发病例数之中。
６．季报表（二）中的“皮炎”包括国家职业病名单中的接触性皮炎、光敏性皮炎、电光性皮炎三种。
７．本表中未列出的国家职业病名单中的其他急、慢性中毒，如有新病例均应填入“其他”栏内。
８．“行业分类”类别名称依据“化学工业部行业分类和代码”制定，一律按表中所列类别填写，对无法归入前１９个类别者，均填入第２０项“其他”栏内。
９．第四季度只填季报表，不填年报表。
职业病季报表（三）填表说明
１．省、自治区、直辖市化工厅（局）按本办法第十二条规定，每季度填本报表报化学工业部劳动安全司。
２．本报表中报告的病例数均系确诊的尘肺病患者，病种只包括国家职业病名单中的十二种尘肺。
３．“接尘人数”指本季度内从事粉尘作业的工人，不包括已调离粉尘作业和已退休的曾接触粉尘作业的工人。
４．“新病例数”指本季度内第一次诊断为尘肺患者的病例数，升期患者不应填入新病例数内。
５．“死亡数”指本季度内死亡的各期尘肺患者，不论其死亡原因，均应填报。
６．“新病例数”和“死亡数”均包括在现患病例数的各期之中。
７．现患病例数
Ⅰ期＝上季本期现患数－上季本期死亡数－季内升期病例数（Ⅰ至Ⅱ或Ⅰ至Ⅲ）＋季内新诊断的Ⅰ期病例数
Ⅱ期＝上季本期现患数－上季本期死亡数－季几升期病例数（Ⅱ至Ⅲ）＋季内升期病例数（Ⅰ至Ⅱ）季内新诊断的Ⅱ期病例数
Ⅲ期＝上季本期现患数－上季本期死亡数＋季内升期病例数（Ⅰ至Ⅲ或Ⅱ至Ⅲ）＋季内新诊断的Ⅲ期病例数
８．“行业分类”类别名称依据“化学工业部行业分类和代码”制定，一律按表中所列类别填写，对无法归入前１９个类别者，均填入第２０项“其他”栏内。