××××人民法院

民事调解书

（××××）……民特……号

申请人：×××，……。

……

被申请人：×××，……。

……

（以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）

申请人×××与被申请人×××申请撤销……（写明仲裁机构名称、仲裁书的文号）劳动争议仲裁裁决一案，本院于××××年××月××日立案后，依法组成合议庭进行了审理。

×××申请称，…… （概述申请人的请求、撤销裁决的事实和理由）。

×××辩称，…… （概述被申请人的意见）。

…… （概述案件事实，写明劳动争议仲裁裁决结果）。

本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议／当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认：

一、……； 

二、……。

（分项写明调解协议内容）

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

案件受理费……元，由……负担 （写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写）。

本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。

审 判 长 ××× 

审 判 员 ××× 

审 判 员 ××× 

××××年××月××日

（院印）