XXXX人民检察院

强制医疗申请书

xx检xx医申〔20xx〕x号

涉案精神病人……（写明姓名、性别、出生年 月曰、出生地、户籍地、身份证号码、民族、文化程度、职业或者工作单位及职务、住址、曾受到行政处罚、刑事处罚的情况、采取临时保护性约束措施的情况等）

法定代理人……（写姓名、性别、年龄、单位）

XXX(涉案精神病人）因涉嫌实施XX行为，危害公共安全（或者严重危害公民人身安全），经XXX(公安机关）鉴定依法不负刑事责任。XXX(公安机关）于XXXX年XX月XX曰作出撤销案件的决定。XXX(公安机关）于XXXX年XX月XX曰向本院移送强制医疗意见书。本院受理后，审查了全部案件材料……（写明要求公安机关补充证据等情况）。

[如果是在审查起诉时对犯罪嫌疑人做的精神病鉴定，此处写：“本案由XXX(公安机关）侦查终结，以XXX涉嫌XX罪，于XXXX年XX月XX日向本院移送审查起诉，本院对XXX进行了精神病鉴定，经鉴定依法不负刑事责任。本院于XXXX年XX月XX曰依法作出不起诉决定。”]

经依法审查查明：……（写明经检察机关审查 认定的涉案精神病人实施危害公共安全或者严重危害公民人身安全的暴力行为的事实，涉案精神病人经法定程序鉴定依法不负刑事责任，有继续危害社会的可能。）

认定上述事实的证据如下：

……（针对上述事实，分别列举证据）

本院认为，XXX(涉案精神病人）实施XX行为，危害公共安全（或者严重危害公民人身安全），经法定程序鉴定为依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会的可能，事实清楚，证据确实充分，应当对其强制医疗。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第××条第二款的规定，提出强制医疗申请，请依法决定。

此致

XXX人民法院

XX人民检察院

（院印）

XX年X月X曰

附：

1.涉案精神病人现在处所，具体包括被采取临时保护性约束措施的处所。

2.鉴定意见、撤销案件决定书、不起诉决定书。

3.证据材料、不宜移送的实物证据的清单、照片或者其他证明文件、拟出庭证人名单。

4.其他需要附注的事项。