××××人民法院

民事调解书

（××××）……民再……号

再审申请人 （原审……）：×××，……。

……

被申请人 （原审……）：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

再审申请人×××因与被申请人×××／再审申请人×××及原审×××……（写明案由）一案，不服××××人民法院 （××××）……号民事判决／民事裁定／民事调解书，申请再审。××××年××月××日，本院／××××人民法院作出 （××××）……民×……号民事裁定，本案由本院再审。本院依法组成合议庭审理了本案。

×××再审请求，…… （写明当事人的再审请求、事实和理由）。

×××辩称，…… （概述被申请人的答辩意见）。

…… （概述案件事实，写明原审裁判结果）。

本案再审审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议／当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认：

一、……； 

二、……。

（分项写明调解协议内容）

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

一审案件受理费……元，由……负担；二审案件受理费……元，由……负担 （写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写）。

本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。

审 判 长 ××× 

审 判 员 ××× 

审 判 员 ××× 

（院印）

××××年××月××日

（院印）