调解笔录

时间：××××年××月××日××时××分至××时××分     

地点：……

审判人员：…… （写明职务和姓名） 

书记员：×××

协助调解人员：…… （写明单位、职务、姓名）

调解经过和结果：

（首先核对当事人和其他诉讼参加人身份、宣布案由、告知诉讼权利义务等）

……。

（调解达成协议的，写明：）

经主持调解，当事人自愿达成如下协议：

……。

（确定调解协议签名生效的，写明：）本调解协议经各方当事人在调解笔录上签名或者盖章后，即具有法律效力。

（以下无正文）

当事人和其他诉讼参加人 （签名或者盖章） 

审判人员 （签名）

书记员 （签名）