××××人民法院

民事裁定书

（××××）……行保……号

申请人：×××，……。

……

被申请人：×××，……。

……

（以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）

申请人×××于××××年××月××日向本院申请诉前行为保全，请求对被申请人×××…… （写明申请采取行为保全措施的具体内容）。申请人×××／担保人×××以…… （写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等）提供担保。

本院经审查认为，…… （写明采取行为保全措施的理由）。依照 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零四条、第一百零五条规定，裁定如下：

…… （写明行为保全措施）。

案件申请费……元，由……负担 （写明当事人姓名或者名称、负担金额）。本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

申请人在人民法院采取保全措施后三十日内不依法提起诉讼或者申请仲裁的，本院将依法解除保全。

审  判  员  ×××

××××年××月××日

（院印）