××××人民法院

民事裁定书

（××××）……民×……号

原告：×××，……。

……

被告：×××，……。

……

（以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）

…… （写明当事人及案由）一案，本院于××××年××月××日立案。

本院经审查认为，…… （写明依职权采取诉讼保全措施的理由）。依照 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零三条第一款规定，裁定如下：

…… （写明保全措施）。

案件申请费……元，由……负担 （写明当事人姓名或者名称、负担金额）。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审 判 长 ××× 

审 判 员 ××× 

审 判 员 ××× 

××××年××月××日

（院印）