行政处罚委托书
__委字[__]第__号
根据________________(填写所依据的法律法规)的规定,经__________(委托机关名称)与_______________(受委托组织名称)研究,现由_______________(委托机关名称)委托_____________(受委托组织名称)实施:
______________委托期限自______年______月_____日起至______年______月_____日止。
委托期间,___________(受委托组织名称)必须以____________(委托机关名称)名义,在委托权限范围内实施行政处罚,并接受______________(委托机关名称)的监督;由此产生的法律后果,由____________(委托机关名称)承担。______________(受委托组织名称)不得将委托事项再委托。
委托机关(印章) 受委托组织(印章)
______年______月_____日 ______年______月_____日