陈述、申辩笔录
陈述(申辩)时间:____年____月____日____时____分至____时____分
陈述(申辩)地点:____________
陈述(申辩)人:__________性别:___________
工作单位:___________电话:__________
住址:__________邮编:____________
与本案关系:__________________
记录人:____________工作单位:________________
陈述(申辩)请求:__________________
事实和理由:_________________________(写明陈述、申辩所依据的事实和理由)。
___________________(应经当事人核阅后签注“陈述/申辩笔录上述内容,记录属实”)
陈述(申辩)人签字:____________ _____年____月____日
记录人签字:_____________ _____年____月____日