抽样取证物品处理通知书

_______(填写执法机关简称）罚抽处证通字[___]第___号

_______________(填写被抽样取证人名称）：

你（单位）因__________(填写据以作出决定的被抽样取证人的相关行为）行为，违反了_____________(填写被抽样取证人所违反的法律法规）的规定。本机关于_____年_____月_____日对抽样取证物品所列物品进了抽样取证，经抽样取证______________________(填写抽样取证后得出的结论）。

依照______________(填写所依据的法律法规）的规定，对抽样取证物品清单所列物品予以________________(填写处理方式、内容）。

附:抽样取证物品清单

被抽样取证人:______________           ______年_____月_____日

(行政机关印章)

  ______年_____月_____日