合议庭评议笔录

(××××)×行×字第××号

时间：××××年××月××日××时××分至××时××分

地点：……

合议庭成员：审判长×××、审判员/代理审判员/人民陪审员×××、审判员/代理审判员/人民陪审员×××

书记员：×××

……（记明合议庭评议内容 ） 。

（以下无正文）

书记员（签名 ）

合议庭评议结论：

……。

(以下无正文)

审判人员（签名）

书记员(签名)