【文书分类】：行政机关文书／行政处罚文书

【重要文书】：非重要文书

【文书说明】：送达回证，是指行政机关向当事人送达不予行政处罚决定书、行政处罚决定书等法律文书时，为证明文书是否送达而附带的证明文书。 送达分为直接送达、留置送达、委托送达、邮寄送达和公告送达五种方式。制作送达回证时应包括： (1)案由、送达文书的名称和文号。 (2)受送达人、代收人名称。 (3)送达时间、送达地点、送达方式。 (4)对于当事人或代收人拒收的，应填写拒收理由 (5)见证人、送达人姓名。

送达回证

送达回证

                                              _________(填写行政机关简称）罚回证字[_____]第______号

 

案由

 

送达文书名称、文号

 

受送达人

 

送达地点

 

受送达人（签字或盖章）

 

代收人

 

送达日期

年  月  日

送达方式

 

邮寄日期

年  月  日

挂号信号码

 

拒收理由

 

见证人（签字）

年  月  日

送达人（签字）

年  月  日

备注

 

注:委托或邮寄送达的，请签收后将送达回证速退本机关。