行政处罚听证告知书

________(填写行政机关简称）罚听告字[____]第____号

_______________(填写被告知人名称）：

你（单位）于____年____月____日 至____年____月____日，因__________行为,违反了____________________(填写被告知人行为所违反的法律法规）的规定。本机关依照________________(填写据以作出处罚决定所依据的法律法规）的规定，拟对你（单位）作出____________________(填写行政处罚的种类、数额或者期限）行政处罚。

如你(单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起三天内向我厅(局）提出申请。逾期视为放弃听证权利。

联系人:____________________

电话:______________________

地址:______________________

被告知人:_________________     ____年____月____日

(行政机关印章）

____年____月____日