行政复议申清书

申请人:_________（写明姓名、性别、年龄、职业、住址，如果是法人或者其他组织的，写明名称、住所、法定代表人或者主要负责人姓名、职务）。

法定（委托）代理人:_________（写明姓名、单位、住址联系电话）。

被申请人:___________________（写明名称、地址）。

申请人不服被申请人__________（写明具体行政行为），现申请行政复议。

行政复议请求:_________________________________（写明具体的行政复议请求）。

事实和理由:_______________________________（写明具体的事实和理由）。

此致

________（写明行政复议机关全称）

申请人:________（签名或盖章）

______年____月____日

附:1.申请书副本____份；

2.有关材料____份；

3.证据目录清单及相关证据。