行政复议口头申请笔录
（申请人为公民）
申请人:__________（写明姓名、性别、年龄、文化程度、职业、住址、联系电话）。
被申请人:_________（写明名称、地址）。
申请行政复议时间:______年____月____日
记录人:姓名__________单位___________
问：_________________________________________（问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况）。
答:_______________________________________________________（由申请人写明“以上记录经本人核对,符合口述”）。
申请人:__________（签名盖章）
______年____月____日
附：1.有关材料_____份。
2.证据目录清单及相关证据。
证据目录清单
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序号
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证据材料名称
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证据来源
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证明对象或内容
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备注
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提交人（申请人、第三人、被申请人）:_________
行政复议口头申请笔录
（申请人为法人或其他组织）
编号：_________
时间:_______ 地点:_____________
记录人:_________
申请人:__________[写明名称、地址、邮编，以及法定代表人（主要负责人）姓名、职务、联系电话]。
被申请人:_________（写明名称、地址）。
申请人不服被申请人________年____月____日作出的_____________（写明具体行政行为），现申请行政复议。
复议请求:_________________________________（写明行政复议的具体请求）。
事实与理由：_____________________________________________________（写明行政复议的事情与理由）。
申请人:_________（盖章）
______年____月____日
附:有关材料______份。