复议申请书
复议申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
（以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
请求对你院 （××××）……号一案驳回回避申请的决定进行复议。
１．撤销驳回回避申请决定；
２．准许××× （写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名）回避。
事实和理由：
复议申请人在你院 （××××）……号…… （写明当事人和案由）一案中，向你院申请……（写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名）回避。你院 （××××）……号决定书驳回回避申请。
…… （写明申请复议的事实和理由）。
此致
××××人民法院
复议申请人 （签名或者盖章）
××××年××月××日