行政复议案件调查笔录
案由:____________________(写明相关的案件事由)。
调查时间:______________________
调查地点:______________________
调查人:_________记录人:__________
被调查人:___________________(写明姓名、年龄、性别、电话号码、工作单位、住址等相关情况)。
问:______________________________________________________________________(写明要询问的问题以及相关事实)。