行政许可听证笔录

                         编号：      

听证事项：      

时间：      年    月    日    时    分

地点：      

许可申请人：    （申请人是自然人的、写明姓名、性别、出生年月、住址、单位、职务；申请人是法人、其他组织的，写明名称、住所，法定代表人姓名、职务）

委托代理人：        （写明姓名、性别、出生年月、住址、单位、职务）

许可利害关系人：        （利害关系人是自然人的，写明姓名、性别、出生年月、住址、单位、职务;利害关系人是法人、其他组织的， 写明名称、住所，法定代表人姓名、职务）

委托代理人：        （姓名、性别、出生年月、住址、单位、职务）

听证主持人姓名：           职务：        

听证员姓名：             职务：        

记录员姓名：             职务：        

一、听证会情况：

……

二、听证的主要内容:

……(按照听证实际进行顺序如实记录听证内容）。

三、听证事项的意见分歧及质证情况：

……

四、对听证意见的处理建议：

听证公开情况:    (有无旁听;如有，写明旁听人数）。

……(听证延期、中止或者终止的说明）。

……(听证主持人对听证活动中有关事项的处理情况）。

签名：    (听证参加人）

主持人签名：      听证员签名:    

书记员签名：    

第    页，共    页