行政许可变更申请书

(个人申请用）

编号：    

行政许可事项：    

申请人姓名:     性别:    

出生年月：    年  月    日

单位:    

住址：    

联系方式:    (写明手机、电话、电子信箱、传真）。

文书送达地址：     邮政编码:    

原准予许可决定/许可证件号:    

变更事项：

变更前:……(写明原准予许可决定的要素，如名称、住所、法定代表人、业务/经营范围等）。

变更为：……。

变更理由：        

申请材料:（写明序号、名称、份数、原/复印件、备注)

1.                                       ；

2.                                       ；

3.                                          ；

……（可根据实际情况设定行数）

承诺:我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。

申请人:    (签名/盖章)

    年  月  日

行政许可变更申请书

(单位申请用）

受理号:    

行政许可事项：    

申请人名称:    

地址：        （写明法人注册地或营业、办公地址）

法定代表人（负责人）：     职务：    

联系人：    

联系方式:    (写明手机、电话、电子信箱、传真）。

文书送达地址：     邮政编码:    

原准予许可决定/许可证件号:    

变更事项：

变更前:……(写明原准予许可决定的要素，如名称、住所、法定代表人、业务/经营范围等）。

变更为…… 。

变更理由：        

申请材料:（写明序号、名称、份数、原/复印件、备注)

1.                                       ；

2.                                       ；

3.                                          ；

……（可根据实际情况设定行数）

承诺:我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。

申请人:    (签名/盖章)

    年  月  日