行政许可延续申请书

编号：    

行政许可事项:        

申请人:         [申请人是自然人的，写明姓名、性别、出生年月、单位;是法人的,写明法人名称、法定代表人（负责人）及其职务、联系人]。

地址:        (申请人是自然人的，写明住址；是法人的，写明注册地或营业、办公地址）。

联系方式:        (写明手机、电话、电子信箱、传真）

文书送达地址:     邮政编码:    

原准予许可决定/许可证件号:        

延续期限：

原批准的期限:……(原批准有效期的起始与截止日期）。

申请延续期限:……(申请延续的具体期限）。

延续理由：

申请材料:（写明序号、名称、份数、原/复印件、备注)

1.                                       ；

2.                                       ；

3.                                         ；

……（可根据实际情况设定行数）

承诺:我（单位）知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。

申请人:    (签名/盖章）

    年  月  日