申请人：                 律师事务所             律师或被告人本人申请

通讯地址或联系方法：                              

申请事项：要求对以非法方法收集的                     证据予以排除。

申请理由：

犯罪嫌疑人（被告人）        涉嫌                       

一案中，本人作为          人          委托的            （辩护人、诉讼代理人）（被告人本人申请则去掉该处），认为                                证据是以                                 的非法方法收集。提供相关的线索、材料如下：

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第××条第二款、第五十六条第二款之规定，特申请对该证据依法予以排除。

此致

                                                                                                                       申请人（签名）：

                                                                                                                          年  月   日

注：本申请书用于向侦查机关、审查起诉机关、审判机关提供