(此处印制公安机关名称)
强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书
X公( )强戒决字〔 〕 号
违法行为人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地
现查明 ,以上事实有 等证据证实。
根据
□《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第 款第 项、第四十七条第一款之规定,决定对违法行为人强制隔离戒毒二年(自 年 月 日至 年 月 日)。
□《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第三款之规定,决定对违法行为人延长强制隔离戒毒 (自 年 月 日至 年 月 日)。
如不服本决定,可以在接到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
强制隔离戒毒所名称及地址
公安机关(印)
年 月 日
被强制隔离戒毒人 接收人员
年 月 日 接收单位(印)
年 月 日
|