（此处印制公安机关名称）

证据保全决定书

                            X公（   ）证保决字〔    〕    号

当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名                                                                                                              

   现住址及联系方式                                           

因调查                                            一案，

□根据《                       》第  条第  款第  项之规定，

○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留      日（自    年   月   日至    年   月   日）。

○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封      日（自    年   月   日至    年   月   日）。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，

○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存    日（自      年   月   日至    年   月   日），保存地点为                     ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。

○决定对下列物品进行抽样取证。

□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                   申请行政复议或者在三个月内依法向                  人民法院提起行政诉讼。

附：证据保全清单

                   公安机关（印）

                                    年  月  日

  当事人                               

     年  月  日