（此处印制公安机关名称）

行政处罚告知笔录

执行告知单位                           告知人                   

被告知人                              单位法定代表人           

告知内容：

□ 处罚前告知

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：                                                                                                                                  

问：对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明）

答：                                                                                                                        _______________

对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。

 被告知人    

年   月  日  时  分

□ 听证告知

公安机关拟对你（单位）作出                                                                                        的行政处罚，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向                                 提出，逾期视为放弃听证。

问：对上述告知事项，你是否要求听证？

答：                                                                                                                                  

对要求听证的，公安机关将在二日内决定是否受理。符合听证条件的，公安机关将在十日内举行听证。对放弃听证的，公安机关将依法作出处理决定。

被告知人 

年   月  日  时  分