【文书分类】：公安行政文书／行政处罚和其他行政处理类文书

【重要文书】：非重要文书

【文书说明】：本文书为叙述式文书，一式三份，双方当事人各执一份，调 解机关留存一份。三份文书的内容和制作要求相同。 本文书分为首部、正文和尾部三部分。 1. 首部由制作文书的公安机关名称和文书名称（已印制 好）、文书文号组成。其中，制作文书的公安机关名称包括办案 单位所属公安机关名称、依法具有独立执法主体资格的公安机关 内设机构的名称。依法不具有独立执法主体资格的公安机关内设 机构使用本文书时应当以其所属公安机关的名义，所使用的文书 应当印制其所属公安机关的名称。文书文号在印制文书时可按先 后顺序印制序号，办案人民警察不再填写。 2, 正文分四部分。 （1）正文的第一部分包括调解主持人姓名及工作单位、调 解地点、当事人及其他在场人员的基本情况。姓名，是指法定身 份证件或者居民户口簿上载明的姓名。对外国人，应当填写其合. 法身份证件上的姓名，必要时，注明汉语译名。年龄以公历 (阳历）周岁为准。出生日期以公历（阳历）为准，一律具体到 年月日。身份证件种类及号码填写居民身份证、驾驶证、军官 证、护照等法定身份证件的种类及号码。工作单位，是指机关、 团体、企业、事业等单位的名称，填写时应当写全称。现住址应 当填写当事人的经常居住地。其他在场人员，即文书尾部的见证 人，根据《公安机关办理行政案件程序规定》的规定，主要包括未成年当事人的父母或者其他监护人，公安机关邀请的当事人 居住地的居（村）民委员会的人员或者双方当事人熟悉的人员等。 （2）正文的第二部分是案件的主要事实，包括案发时间、 地点、人员、起因、经过、情节、结果等。要写清楚案件事实及 其证据。这是本文书的重要内容，也是调解的基础。 （3）正文的第三部分是调解达成的协议内容，包括协议内 容、履行方式和期限。 （4）正文的第四部分是调解协议的法律效力（已印制，无需填写）等。 3.尾部包括主持人、见证人、当事人签名及签署的日期， 调解机关名称、印章及签署治安调解协议书的日期。“公安行政 法律文书制作与使用说明”第46条明确规定，“调解机关”是指主持调解的公安机关或者依法具有独立执法主体资格的公安机 关内设机构。

治安调解协议书

（此处印制公安机关名称）

治安调解协议书

 X公（  ）调解字〔    〕   号

 

主持人姓名              工作单位                                                                                            

调解地点                                                                                                                          

当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）

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其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）

                                                                                                                                         

                                                                                                                                         

                                                                                                                                         

主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

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经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：

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本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。
       

  

         主持人                                                                          年 月 日

 

         见证人                                                                     年 月 日

 

         当事人                                                                          年 月 日

                   

 

 

 

                                   调解机关（印）       

                    年 月 日