【文书分类】：公安行政文书／行政处罚和其他行政处理类文书
【重要文书】：非重要文书
【文书说明】：本文书一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份 附卷。三份文书的内容和制作要求基本一致。附卷的文书应当写 明物品处理情况，发还的，应当由接收人签名；附卷的文书尾部 还应当由物品持有人（或者见证人）、保管人、办案民警在规定 位置签名，加盖公安机关印章。交当事人和保管人的文4?尾部只 需由办案民警签名，加盖公安机关印章并注明日期即可。
1.文书标题部分，应当根据是收缴或者是追缴，相应地将 “追缴”或者“收缴”划掉。
2.法律依据部分在“ □”中打钩选定。
3.“物品持有人”后面的横线处填写个人的姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址或者单位的名称、地址 和法定代表人，有关内容在行政处罚决定书中已经体现的，只填 写物品持有人的姓名或物品持有单位的名称。多人共同实施违法 行为，违法所得或者非法财物无法分清所有人的，“物品持有 人”为所有的共同违法行为人。
收缴/追缴物品清单
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（此处印制公安机关名称）
收缴/追缴物品清单
X公（ ）缴字〔 〕 号
根据
□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款
□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款
□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百九十四条第一款
□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百九十四条第三款之规定，对物品持有人 的下列物品予以收缴/追缴。
如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向________________ 申请行政复议或者在三个月内依法向________________人民法院提起行政诉讼。
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编号
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名称
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数量
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特征
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物品处理情况
（发还的，由接收人签名）
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物品持有人、见证人
年 月 日
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保管人
月 年 日
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办案民警
公安机关（印）
年 月 日
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一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。