申请书

申请人：XXX，男／女，XXXX年XX月XX日出生，X族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

法定代理人／指定代理人：XXX，……。

委托诉讼代理人：XXX，……。

（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

申请你院调查收集……（写明证据名称）。

事实和理由：

你院（XXXX）……号……（写明当事人和案由）一案，……（写明申请人因客观原因不能自行收集，申请法院调查收集证据的理由。）

此致

XXXX人民法院

申请人（签名或者公章）

XXXX年XX月XX日