（此处印制公安机关名称）

约束/解除约束决定书

X公（ ）束/解束字〔    〕  号

恐怖活动嫌疑人（姓名，身份证件种类、号码，现住址等）___________________________

因________________，根据《中华人民共和国反恐怖主义法》第五十三条第一款第___项和第三款之规定，决定对其采取/解除下列约束措施：

□未经公安机关批准不得离开（所居住的市、县或者指定的处所）________________________

□不得参加大型群众性活动。

□不得从事（特定的活动）________________________

□未经公安机关批准不得乘坐公共交通工具。

□未经公安机关批准不得进入（特定的场所）________________________

□不得与（特定的人员）____________会见或者通信。

□（定期）______________向公安机关报告活动情况。

□将____________________（有关证件）交公安机关保存。

结束时间从____年____月____日起至____年____月____日止。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________申请行政复议或者在六个月内依向____________________人民法院提起行政诉讼。

公安机关（印）

年月日

本决定书已收到。

恐怖犯罪嫌疑人

年月日