人民调解协议书
编号XXXX
当事人姓名__________性别__________民族__________年龄__________职业或职务__________联系方式__________单位或住址__________
当事人姓名__________性别__________民族__________年龄__________职业或职务__________联系方式__________单位或住址__________
纠纷主要事实、争议事项：_______________________________________________________。
经调解，自愿达成如下协议：______________________________________________________。
履行方式、时限：_______________________________________________________________。
本协议一式XX份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
XXXX年XX月XX日