当事人

单位

名称

统一社会信用代码

法定代表人（负责人）

个体工商户或个人

字号名称

统一社会信用代码（注册号）

姓名

身份证（其他有效证件）号码

住所（地址）

案由

案源登记时间

核查情况及立案理由

经办人：

年    月    日

办案机构负责人意见

办案机构负责人：

年   月     日

部门负责人意见

部门负责人：

年     月     日

备注