______________市场监督管理局

询问笔录

时间：____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分第____次

地点:_______________________________________________________________________

询问人: ____________________________执法证号: ______________________________

____________________________执法证号: ______________________________

被询问人: ______________________________性别:_______________________________

身份证（其他有效证件）号码:_________________________________________________

工作单位: ______________________________职务: ______________________________

联系电话: ______________________________其他联系方式: _______________________

联系地址: ___________________________________________________________________

询问人:你好，我们是___________________市场监督管理局的执法人员，已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？

被询问人: ____________________________________________________________________

问：我们依法就________________________________________有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。如果你认为调查 人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？

答: _________________________________________________________________________

问：你应当如实回答询问，并协助调查，不得阻挠。你是否明白？

答：_________________________________________________________________________

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询问人：以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。

被询问人：

被询问人：_____________________________________________________年____月____日

询问人：_______________________________________________________年____月____日