抽样取证通知书

_________(填写行政机关简称）罚抽证通字[____]第____号

___________(填写被抽样取证人名称）：

你（单位）因______________(填写据以作出抽样取证决定的相对人行为）行为,违反了__________________(填写所依据的法律法规）的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对抽样取证物品清单所列物品进行抽样。

附:抽样取证物品清单

被抽样取证人:___________ _______年_______月______日

(行政机关印章)

_______年______月_____日