当事人

主体资格证照名称

统一社会信用代码（注册号）

住所（住址）

法定代表人（负责人、经营者）

身份证（其他有效证件）号码

联系电话

其他联系方式

被

抽

样

产

品

抽

样

情

况

产品名称

型号规格

标称商标

保质期

标称生产者

标称价格

生产日期或出厂批号

产品执行标准编号

标称存储条件

生产许可证编号

标称产品等级

包装方式

抽样方式

□按规定方式抽样(抽样依据的标准编号）：__________________

□以其他方式抽样（可使用附页）：_________________________

抽取样品数量

抽样基数

抽样地点

抽取样品过程：________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

样品封样情况：_________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

样品储存条件：_________________________________________________________

_______________________________________________________________________

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办案人员：___________执法证号：___________

办案人员：___________执法证号：___________

年    月    日

当事人签名或盖章：

年    月    日

备注