XXXX人民法院

民事裁定书

（XXXX）……民终……号

上诉人（原审诉讼地位）：XXX，……。

……

被上诉人（原审诉讼地位）：XXX，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

上诉人XXX与被上诉人XXX（写明案由）纠纷一案，不服XXXX人民法院（XXXX）……号民事裁定/判决，向本院提起上诉。本院于XXXX年XX月XX日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法由审判员独任审理。

XXXX年XX月XX日，XXX提出异议认为，……（概括不宜适用独任审理的事实和理由），本案不宜由审判员独任审理。（法院依职权发现不宜适用独任审理的，此段不写）

本院经审查认为，……（写明转为合议庭审理的原因），本案不宜由审判员独任审理。

依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，裁定如下：

本案组成合议庭审理。

审 判 长 XXX

审 判 员 XXX

审 判 员 XXX

XXXX年XX月XX日

（院印）

法 官助 理 XXX

书 记 员 XXX