XXXX人民检察院

询问笔录

询问时间：   年    月   日    时   分至    时     分

询问地点：                                          

询问人：                  记录人：                  

案由：                                             

被询问人姓名：        曾用名：          性别：      

年龄：    民族：    籍贯：        受教育状况：      

住址：                                             

工作单位：                                          

职务或职业：                                         

联系方式：                                          

告知：（出示工作证件）我们是XXXX人民检察院的检察人员，现依法对你进行询问。法律规定，凡是知道案件情况的人，都有作证的义务；你应当如实提供有关证言和其他证据，但是对于与本案无关的问题，你有拒绝回答的权利；故意提供虚假证言或者其他证据，故意隐匿、毁灭证据都要负相应的法律责任。

问：你清楚了吗？

答：

问：说说你的基本情况。

答：（姓名、曾用名、性别、出生年月日、身份证件种类及号码、民族、籍贯、文化程度、有无党派、是否人大代表或者政协委员、工作单位、职务级别或者职业、住址、有无犯罪记录等）。

问：

答：（询问的主要内容）。

问：本次询问中，有无非法羁押、刑讯逼供、威胁、引诱、欺骗或者以其他非法方法获取证言或者其他证据的情形？

答：

问：你还有何补充？

答：

问：你以上所讲是否属实？

答：属实。

（被询问人写：以上笔录我看过(向我宣读过)，和我说的相符。）

被询问人：（签名、指印）             询问人：（签名）

    年   月   日              记录人：（签名）

                         年   月   日