（此处印制公安机关名称）

扣押物品、文件清单

公（XXXX）扣字[XXXX]第XXXX号

（此处加盖公安机关印章）

   物品持有人        （性别      年龄      单位法定代表人      现住址及联系方式                                      ）持有的下列物品与案件有关、需要作为证据，依法予以扣押。

本清单一式三份，一份附卷，一份交物品、文件持有人，一份交证据保管人员。