XXX人民法院

换押票

（XXXX）……刑X……号

XXX看守所：

  你所羁押的犯罪嫌疑人XXX (性别：  ，XXXX年XX月XX日出生），自诉人XXX指控其犯XX罪，向本院提起自诉, 经审查，我院已依法受理，请予换押。

审判员XXX

书记员XXX

XXXX年XX月XX日

(院印）

  附注：

  本联送交看守所