××××人民法院

行政裁定书

（××××）……行×……号

申请人：×××，……。

……

被申请人：×××，……。

……

担保人：×××，……。

（以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息，如有担保人的应一并写明其基本信息）

……（写明当事人及案由）一案，申请人×××于××××年××月××日向本院申请保全证据，请求……（写明证据保全措施），并以本人／担保人×××的……（写明担保财产名称、数量或者数额、所在地点等）提供担保。

本院经审查认为，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，当事人可以在诉讼过程中向人民法院申请保全证据。申请人×××的申请符合法律规定。

依照《中华人民共和国行政诉讼法》第XX条规定（写明法律依据），裁定如下：

……（写明证据保全措施）。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审 判 长 ×××

审 判 员 ×××

审 判 员 ×××

××××年××月××日

（院印）   

书 记 员 ×××